ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 1728
Скачиваний: 10
Ошақты пневмония. Ошақты пневмониялардың түрлі варианттары бар – олар ең жиі кездесетін өкпе қабыну типі. Сәбилерде, мектептке дейінгі және оқушыларда аурудың жүрісі кейбір өзгешеліктермен сипатталады.
Клиникалық көрінісі. Мектепке дейінгі және мектеп жасындағы балаларда ошақты пневмонияның клиникасы «өкпелік» (респираторлық) шағымдар мен интоксиация белгілері, ТТ-көріністері және локалдық өзгерістерден құралады.
Ауру біртіндеп басталып, айқын белгілері бірінші аптаның соңы, келесінің басында шығады немесе кенет көрініп, алғашқы үш күнде-ақ дамып болады, олардың клиникалық көріністеріне сүйеніп, пневмония диагнозын қоюға қиын емес. Біртіндеп орын алатын варианттарында ЖРВИ-мен ауырған баланың хал-күйі аз уақыт түзелгенімен, интоксикация белгілері қайтадан артады: қызу көтерілу, бас ауыруы, хал-жағдайдың, тәбеттің төмендеуі, енжарлық немесе мазасыздану, ұйқының бұзылуы, қызудың көтерілуі дәрежесіне үйлессіз тахикардияның шығуы. «Өкпелік» шағымдар тыныс жолдары қатарының белгілері төмендеуіне байланысты көбейе түсіп, ылғалды жөтел пайда болады немесе күшейеді: ентігу, кейде кеудеде ауырсыну сезімі байқалады. Ентігу салмақ түскенде, мазасызданғанда, кейде баланыңтыныш кезінде де көрінуі мүмкін. Шулы, экспираторлық ентігу пневмонияға тән емес. Тері түсі қуқылданып, кейде ерін-ауыз төңірегінде цианоз, ал тыныс алуда қосымша еттердің қатысы байұалады: өкпенің зақымданған жағында мұрын желбездегі кеңейіп, бұғанаүсті, қабырғааралық ойыстар ішке қарай кірігеді, егер плевра да ауруға шалынса, қабырғааралық ойыстар тегістеледі.
Ауру баланың қанын тексергенде лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылағанаы байқалады. Рентгенге түсіргенде ошақты және инфильтратты көлеңкелер өкпенің бір жағынан көрінеді.
Ошақты пневмонияның ағымы әдетте сәтті, өте жиі қоздырғышы пневмококктар болғандықтан, антибиотиктер жақсы әсер береді. Клиникалық және рентгендік айғу мерзімі – 3-4 апта.
Сәбилерде ошақты пневмонияның клиникалық көрінісі өзгеше. Аурудың алдына ТТ, токсикоз сипаттары шығып, ошақты өкпе өзгерістері кейінірек білінеді. Процесс кейде екі жақты болады. Сәбилердегі пневмонияның бастапқы кезеңінде катаралдық белгілер көрініс алады: түшкіру, құрғақ жөтел, қызуы субфебрильді не өте жоғары болып, баланың жалпы халі өзгереді (мазасыздық, нашар ұйқы мен тәбеттің төмендуі). Емге қарамай жөтел көбейіп, баланың жалпы хал-жағдайы нашарлайды, енжар, өні бозарып, салмақ қосуы тоқтап, кейде үлкен дәреті тұрақсызданады, лоқсып, құсады. Аурудың осылай біртіндеп басталуы науқастардың көбінде кездеседі. Кейбір сәбилерде пневмония сау кезде-ақ, бірден денсеі қызып, күйі төмендеп, ентігу, жөтелдеп басталады.
Пневмонияның алғашқы кезеңінде аускультацияда қатаңдау дыбыс жауырын ұштарында естіледі. Уақ көпіршікті және крепитациялық сырылдар пневмонияның алғашқы күндері ауырған сәбилердің жартысында, кейінірек көпшілігінде естіледі. Пневмонияның айқын белгісіне ошақты сырылдар, ошақты қатаң дем алу жатады. Өкпенің екі жағынан да, әр жерден жайылмалы сырылдардың, оның ішінде ұсақ көпіршіктің де естілуі, бронхиолитттің белгісі. Дегенмен еш өзгеріссіз 5-7 күнге созылған бронхиолит сөзсіз пневмониямен асқынады.
Рентгенге түсіргенде ошақты пневмония өкпе кебінуімен көрінеді (көкеттің төмен ығысуы, өкпе суретінің мөлдірленуі), ал түбір маңында өкпе суреті қоюланады. Кіші ошақты көлеңкелер төңірегіндегі көмескілеу, шекарасы анық болмайды. Көбіне көлеңкелер өзара қосылып кетеді. Бұл өзгерістер ІІ не ІХ, Х-сегменттерде орын алады. Осындай лобулярық пневмонияларды шетелдерде бронхопневмония дейді, әрі дүниежүзілік аурулар жіктемесінде де ол солай бекіген.
Сегменттік пневмониялар. Ошақты пневмониялар бір немесе бірнеше сегментке жацылса, сегментті деп аталады. Көбіне бұндай ауруға диагноз қойылмайды: себебі тұрақты өзгерістер бірнеше күнге ғана созылады, ал ТТ, токсикоз, кейде тіпті жөтел де болмайды, сондықтан диагноды тек рентгенография арқылы қояды. Бұл вирустық инфекция кезіндегі өкпенің сегментті ісінуі болуы ықтимал.
Сегментті пневмония ағымының екінші вариантының клиникасы крупоздық пневмониядан аумайды: кенет басталуы, қызыну, аурудын кезеңді ағымы т.б. Сегментті пневмонияның белгісі ретінде іш, кеуде аурыуы да мүмкін.
Крупозды пневмония негізінен мектепке дейінгі және мектеп жасындағы балаларда кездеседі, 1-3 жас арасында сирек, ал жасқа дейін өте сирек байқалады. Бұл пневмонияның патогенезі аллергиялық реактивтілікке байланысты. Крупозды пневмонияның бір жасқа дейін сирек кездесуін бұл жастағыларда пневмококке сесибилизация әлі пайда бомағандығынан деп санайды.
Балаларда крупозды пневмония өкпенің бөлігін түгел қамтып қоймай тек бірнеше сегментпен шектелуі мүмкін. Көп жағдайда ол оң өкпенің жоғарғы және төменгі бөліктерінде болады.
Клиникалық көрінсі. Ауру дене қызуының кенет көтерілуімен, бас ауырып, бала халінің күрт нашарлауымен, «тат түстес» қақырықты жөтелмен, кеуденің ауыруымен басталады. Ауырудың алдында, аз уакыт бойы, ең әрісі бірнеше сағатқа ғана созылатын, жалпы әлсіздік, сүйек сырқырауы, бас ауыруы болуы мүмкін. Науқастың көпшілігі іштің оң жағы немесе кіндік тұсынан ауыратынына шағынады. Осы кезде құсу, іш кебу, іш өтуі байқалады, ауруды аппендицит, жедел ағымды гастрит не перитонитке ұқсатуға болады. Пневмонияның мұндай ағымы оның оң өкпеде, анық төменгі бөлігінде орналасып, висцеро-висцералдық рефлекстер пайда болуына байланысты. Дегенмен, ентігудің ерекшелігі, пульс жиілігінің қызуға сәйкестігі, дем алуда кеуденің бір жағы қатысының азаюы, іштің еркін қимылы мен пальпацияда айқын қаттылықтың болмауы дәрігер ойын дұрыс жолға салады. Ересек балаларда аурудың «аппендикулярлы» түрі сирек кездеседі, олар кеселдің басынан-ақ кеудесінің ауыртанынына шағым жасайды, көбіне бұл арқа, иық, бүйірге таралады. Балалар аяқтарын кеудесіне бүгіп, ауру бүйіріне жатуды ұнатады. Мектеп жасына дейінгі кейбір балаларда ауру бастамасында денесі қызуы мен бас ауыруына құсу, сандырақтау, желкенің тартылуы, клоникалық тырысу қосылып, менингитке ұқсас белгілер шығады. Бұндай ағым пневмония оң өкпенің жоғарғы бөлігінде болғанда байқалады.
Дене қызуы үнемі жоғары болады, жөтел күшейеді, бірақ ауырсыну, мазасыздық азайып, жөтелі ылғалданады. Ентігу күшейіп, цианоз және ерін мен бет ісінеді. Физикалық тексеруде аурудың 2-3-ші күнінен-ақ бронхтық тыныс, перкуторлық дыбыстың қысқаруы, тұрақсыз, нәзік крепитациялық сырылдар анықталады. Кейде сырылдар кейінірек естіледі.
Крупозды пневмонияда құбылыс түгелдей дерлік плевраны қамтыса да, ауру балалардың бәрінде плевра үйкелісінің дыбысы естіле бермейді. Сау өкпе мен қабыну жоқ бөліктерде перкуторлық дыбыс қорап тәріздес болады. Крупозды пневмонияның қызған кезеңінде өкпеден тыс өзгерістер де орын алады: жүрек-қантамыр, нерв жүйесі, бауыр, бүйрек.
Аурудың ұзақтығы берілген ем мен организм беріктігіне байланысты. Антибиотиктер пайда болғанға дейін қызу не күрт 5-7, 9-шы күндері төмендейтін. Антибиотиктермен емдеу іске асқалы мұдай заңдылық байқалмайды, қызу бұдан ертерек төмендеуі ықтимал. Баланың халі біртіндеп жақсарып, жөтел ылғалданады, бірақ үлкендердегідей сарғыш қақырықты жөтел балаларда сирек болады.
Интерстициалды пневмониялар. 1946 жылы Р. Ленк жедел ағымды пневмониялар арасынан төмендегі рентгендік сипаттарымен ерекшелінетін пневмонияларды бөліп шығарды:
-
Өкпе суретінің өзгерісі кеңейген түбірден ұршық тәріздес тарайтын, тұрпайы не нәзік жолақтардан тұрады. Бұлардан негізінде бронх-төңіректік инфильтрация және, мүмкін, бронхтардың экссудатпен толуы жатады.
-
Пневмония бар өкпе суреті ұялы әр түрлі көлемді тор тәрізді болады. Осы екі түрлі өзгерістердің үстіне кішілеу ателектаз ошақтары пайда, ұсақ дақтар көрінеді.
-
Жайылмалы, тартылған жіп тәріздес айқын көрінетін көлеңкелер бронхтар қысылуының белгілерімен бейнеленеді. Осы пневмонияларды ол интерстициалдық деп атады. Балаларда сирек, жедел ағымды пневмониямен ауыратын балалардың 1%-да ғана кездеседі.
Интерстициалдық пневмониялардың этиологиясы әрқилы. Олар вирустар, пневмоцисталар, хламидия, микоплазма, дертті саңырауқұлақтар, стрептококктар; алайда аурудуан табылған инфекцияның өзін де дерттің себепшісі екенін айыру қиын.
Рентгендік көріністерінде интерстициалдық пневмониаларға сай аурудың клиникалық ерекшеліктерін ескеріп, олардың ағымын екі түрге ажыратады.
Манифестік, жедел ағымды тип. Сәбилер мен мектепте дейінгі, аллергиялық диатезі бар балаларда кездеседі. Кесел ауыр түрде басталады: нейротоксикоз, ТТ белгілері, қызудың көтерілуіне кейіннен жиі, маха кетіретін жөтел қосылды. Өкпеде катаралдық өзгерістер анық емес: бірен-саран, тұрақсыз, құрғақ сырылдар, сирек крепитация, ал бактериалдық инфекция қосылғанда ылғалды сырылдар естіледі. Перкуссияда тимпанит, өкпе түбірі кеңейеді (көбіне бір жақты). Аурудың ең ауыр ағымы гриппоздық геморрагиялық пневмонияда кездеседі: гипертермия, ауыр нейротоксикоз бен ТТ. Қан аралас, кейде көбікті қақырақ, коолапс. Тексергенде көбіне құрғақ және ылғалды сырыл, крепитация естіледі. Геморрагиялық синдромды қанның қантамырлар ішінде ұюына байланысты деп жорамалдайды. Ауруға оң жүректің жедел ағымды және созылыңқы жетіспеушілігі тән, бауыр аздап үлкейіп, микрогематурия байқалады.
Қанның газдық құрамында анық гипоксемия мен гиперкапния болады,олар альвеолярлық мембраналар бітелуінің (пневмоноз), өкпе гипертензиясы мен өкпе артерио-веноздық шунттарының белгісі.
Аз симптомды, жеделдеу ағымды тип. Көбінесе мектеп жасындағы балаларда байқалады. ЖРВИ-мен ауырып тұрған балада енжарлық, шаршау, тәбетінің төмендігі, субфебрилді қызу, бас ауыруы, жөтел сақталады. Мұндай ауруларда физикалық өзгерістер шамалы: аздаған интоксикация белгілері, қимыл жасағанда білінетін ентігу, кейде өкпе түбірінің кеңеюі, бірен-саран құрғақ сырылдар болады. Дегенмен реңі генге түсіргенде интерстициалды пневмонияның анық көріністері табылады. Иммунитеті әлсіреген балаларда кездесетін интерстициалдық пневмонияға тетрада тән: ентігу, гипоксемия, жалпылама интерстициалды инфильтрация, жөтел; әдетте, бұл пневмониялардың этиологиясы – пневмоцисталар.
Болжамы. Интерстициалдық пневмонияның жедел ағымды өте ауыр. Кейде токсикоздан, вирусты энцефалит пен ішкі ағзалардың вирусты бұзылысынан бала өліп те кетеді. Аурудың сәтті ағымының өзінде өкпенің рентгендік өзгерістері ұзақ сақталады (6-8 аптадай не бұдан да көп). Интерстициалдық пневмониялар пневмосклероз бен бронхоэктаздар дамуына соқтыруы мүмкін.
Түрлі қоздырушылардан дамыған пневмониялардың
негізгі ерекшеліктері
Пневмококктік пневмониялар. Жастан асқан балаларда бұлар барлық жедел ағымды пневмониялардың 80%-н құрайды. Ең жиі қоздырғыштары 6, 14, 19, 1, 3-ші, ал үлкендерде – 1, 8 және 18-ші пневмококк. Аурудың мерзімі – қыс, ерте көктем. Көбіне бөліктік (лобарлық-крупоздық), ошақтық, өте сирек лобулярлық пневмония кездеседі. Кеселдің қызған бактериемия жиілігі 20-30%. Бұл пенвмонияның еақты клиникасының триадасы (бірден, тоңып қалтыраудан басталатын дене қызуы, бүйірдің шаншуы, жөтел) ересек балаларда кездеседі. Аурудың балаларға тән сипаттары: өте жылдам басталуы, бүйірдің және іштің ауыруы, өкпенің ауруы бар жерінде перкуторлық тонның қысқаруы және тыныс өзгергенімен сырылдың болмауы. Анық пенвмококктік пневмонияның клиникасы – крупозды пневмония, ол жоғарыда айтылды. Бір-екі жастағы балаларда пневмококктік пневмония, әдетте, жедел ағымды респираторлық ауру түрінде басталып, ошақты пневмонияға ұқсас болады. Обструктивті синдром тән емес. Рентгенде дақты инфильтрациялық өзгерістер, олар ошақты физикалық симптомдардан ерте байқалады. Алайда, аурудыңөкпелік симптомдары білінген соңғ тұрақты күйде көпке дейін кете қоймайды, тіпті бала пневмониядан айыққан кезде де олар әрі сақталады. Қан сынағында едәуір лейкоцитоз, солға жылжыған нейтрофилезбен көрінеді. Аурудың ерекшелігі – бактерияға қарсы жасалған емге (пенициллинге) сезімталдығы. Ерте берілген антибиотиктер аурудың айқын сипаты мен ағымын өшіреді. Кездесетін асқынулары: серозды – фиброзды плеврит, отит, сирек жағдайда – менингит. Болжамы сәтті, бірақ аурулардың 10-15%-да өкпеде іріңді асқынулар дамиды.
Стрептокктік пневмония. Көбінесе аутоинфекцияның белсенділігіне (бета-гемолитикалық, іріңді, жасылдаушы стрептококктер) байланысты, ал кейде экзогендік инфекциядан да болуы ықтимал. Тыныс ағзаларының ауруы трахеит, некрозды бронхит, интерстициалды не ошақты пневмония түрінде болуы мүмкін. Көрнекті сипаттарына лимфа түйіндерінің реакциясы мен аурудың созылыңқы ағымға және іріңді асқынуларға бейімділігі (плевра эмпиемасы, булла, өкпе абсцесі, отит, лимфаденит, сүйек, буындар мен бүйректің метастатикалық бұзылыстары) жатады. Аурудың қызған кезеңінде бактериемия жиілігі 10%-дан аспайды. Пневмония клиникасы ошақтыға ұқсас, көбіне кенет, жылдам, кейде біртіндеп басталуы да мүмкін. Әдетте, стрептококктік пневмониялар улану, қалтыраумен жүретін дене қызынуы, өкпедегі айқын ошақты өзгерістер, жөтелмен ерекшеленеді. Дегенмен, физикалық өзгерістері тым аз болады, кейде диагноз тек рентген көмегімен ғана қойылады. Болжамы жайлы. Әдетте, толық айығу ұзаққа созылады, антибиотиктермен үсті-үстіне емдей нәтижесінде 1,5-2 айдан соң, одан да кеш мерзімде.
Стафилококктік пневмония. Пневмония біріншілік және екіншілік (метастатикалық, септикопиемия салдары) болуы мүмкін. Әсіресе жасқа дейінгі балаларда жиі кездеседі. Бұл вирустар ықпалымен белсенген аутоифекциядан болуы да мүмкін. Стафилококктік деструктивті пневмонияның ауыр түрлері – антибиотиктер әсеріне төзімділіктің плазмидтік түрін алған стафилококктің госпиталдық штаммдарын жұқтырудың салдары. Алғашқы айдағы сәбилерде өкпенің стафилококктік деструкциясына дейін олардың кіші стафилококк инфекцияларымен ауыратын жағдайы аз емес (пиодермиялар, коньюктивит, отит т.б.), соңғылары сәби организмін сенсибилизациялауы ықтимал. Дегенмен де қиылысқан не қосарланған инфекция стафилококктік деструкцияның дамуына тікелей себепші болады. Стафилококктік пневмонияның ауыр түрлерін алтын түстес стафилококктер туғызады, бұлар коагулазаға оң жауап береді, бойынан гемолизин, лейкоцидин, дерматонекротоксин, беталактамаза (пенициллинді ыдыратушы фермент) сияқты ферменттер шығарады; сонымен қатар, Т-лимфоциттерді көбейтетін олардың суперантигендері де болады.
Стрептокктік пневмонияның клиникасы: сәбидің терісінде немесе кіндігінде стафилококктік зақымдар болады. Оның даму себебі – іріңдеген жарасы бар отбасы мүшесінің біреуі, кейде тіпті медицина қызметкерінің өзі болуы мүмкін. Жедел ағымды респираторлық аурудан соң сәбидің дене қызуы қайтадан жоғарылап, ушығады (мазасыздық, лоқсу, құсу не анорексия, диарея, енжарлық, ұйқы басы), бауыр және көкбауыр ұлғаяды. ТТ (ентігу, цианоз) дамиды, жөтел пайда болады. Стафилококктік инфекция не біржақты үлкен ошақты, не екі жақты бірақ бәрібір бір жағының ошағы басым болады (көбіне оң жақ). Бұл жерде перкуторлық дыбыс қысқа естіледі, тыныстың әлсіз не қатаң шығуы, жақсы естілетін ұсақ көпіршікті және крептициялық сырылдар анықталады. Кесел тез өрбіп, өкпеден тыс және өкпенің өзіңде іріңді асқынулар: булла, абсцесс, пиоторакс, пиопневмотораксы және септикалық шок орын алады. Қан сынағында әрқашан анемия, жоғары лейкоцитоз (20х10 /л-ден аса,), нейтрофилез, ЭТЖ жоғарылағаны анықталады. Бактериемия аурулардың 20-50%-да өлімге әкеледі.