1. Наименование лечебного учреждения БУЗ ОО “Плещеевская ЦРБ”

2. Фамилия, имя, отчество Оборнев Виктор Андреевич

3. Пол мужской 4. Возраст 55 лет

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Пгт. Знаменка, ул. Ленина, д. 8, кв. 21.

Номер 8(953) 647 00 21

6. Место работы, профессия или должность инженер проектировщик систем электроснабжения, ООО Аламарт

7. Кем направлен больной пришёл сам

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз острый инфаркт миокарда

Сбор данных.

1 этап – обследование

Субъективное обследование:

Причина обращения:

Мнение больного о своём состоянии: Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, ничего не принимал.

Ожидаемый результат: улучшение самочувствия, выздоровления

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

____________________________________________________________

Жалобы пациента:

- в настоящий момент: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

Анализ заболевания: 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.

История жизни:

1. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность не отягощена

Экологические факторы удовлетворительны

Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации

---

3. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире

4. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия

- аллергический анамнез: аллергии не отмечалось

- курит ли больной: курит

- отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

Духовный статус:

- образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус: муж

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

Физиологические данные

Сознание: спутанное

Положение в постели: вынужденное

Рост: 169

Вес: 105

Температура: 36,8

Состояние кожи и слизистых : кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Нервная система:

Сон: беспокойный

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Дыхательная система:

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений 26 в минуту

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдышки: инспираторная, экспираторная, смешанная

Кашель да нет _____________________

Мокрота да нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет _____________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: 105 уд. В минуту, аритмичный

АД на руках: Левая 140/90 мм рт.ст. Правая 138/85 мм рт.ст.

Отеки, аритмия да нет _________________________________________

---

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен да нет (белый налёт)

Рвота да нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул: оформлен

Живот:

Обычной формы да нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен да нет ______________________

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет ____________________

3. Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

---

Смотрите также файлы

• Дорожнотранспортные происшествия.pptx

• Студент Тё Дмитриевна Татьяна москва 2019 Вопросы Фирменный стиль, как способ идентификации компании.docx

• Цель занятия научиться определять правомерность взимания платы образовательной организацией за образовательные услуги, денежных поступлений по договору аренды имущества образовательной организации.doc

• Программа внеурочной деятельности Мы твои друзья.docx

• Пожарный при осуществлении своей деятельности обязан.docx