краевое государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

Сестринская история

стационарного больного

(учебная)


Выполнил студент Сергунова Алёна Владимировна

Группа 203-2

Преподаватель Литвинова Галина Васильевна


г. Красноярск

Титульный лист
Наименование лечебного учреждения КГБУ СО «Петропавловский психоневрологический интернат»
Дата поступления: «10» мая 2023 г.
Отделение Терапевтическое палата 2
Ф.И.О Смурага М.И
Возраст 53 Дата рождения 20.02.1970

Постоянное место жительство с.Ирбейское ул. Ленина 92-1
Место работы, профессия, должность Электрик
Телефон экстренной связи: 89234561236

Кем направлен: терапевт
Непереносимость лекарственных препаратов: нет со слов пациента
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие: нет со слов пациента

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени высокого риска

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы: головокружение; головная боль, локализирующая в затылке, давящего характера; «мушки» перед глазами; отеки; одышка; шум в ушах; тошнота; нарушение зрения

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Окраска кожных покровов и слизистых гиперемия Частота дыхания 18 Глубина дыхания равномерное Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс 80 в мин: ритмичный, аритмичный. АД 160/90 мм. рт. ст.	Проблема выявлена: Гиперемия Одышка
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает: жирную пищу Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Диета № 10 Рост 174 Вес 70 Должный вес 70 Суточное потребление жидкости 2000мл Характер рвотных масс - Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет	Проблема выявлена: Жажда Тошнота Сухость во рту
Выделение Кратность стула 1 р в сутки Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси -______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество 1500мл Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________	Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер - Цистостома: Да нет Отеки: Да нет	Проблема выявлена: Отеки
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________	Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет	Проблема выявлена: Нарушение сна
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор сохранен Пролежни отсутствуют Другие дефекты: расчесы, опрелости отсутствуют Слизистые оболочки норма Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная.	Проблема выявлена: Гиперемия
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Температура 36.6 С	Проблема выявлена: Нет
Безопасность Фактор риска: Аллергия нет со слов пациента Курение нет со слов пациента Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации нет Боль да Что дает облегчение гипотензивные препараты Дополнения/замечания сестры_____	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________	Проблема выявлена: Головная боль
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________	Проблема выявлена: Нет
Общение Семейное положение не замужем Поддержка семьи да Поддержка вне семьи да Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Сознание ясное Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память не нарушена Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен.	Проблема выявлена: Нарушение зрения
Отдых и труд Досуг вязание Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________		Проблема выявлена: Нет

---

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

(сравнить с нормативными показателями)

Общий анализ крови

Гемоглобин 140 г/л (100-130)

Эритроциты 6.4 10¹²/л (3.80-5.90)

Заключение: повышение гемоглобина, увеличение эритроцитов

Биохимический анализ крови

Глюкоза 5.0 ммоль/л (4.1-5.9)

Холестерин 6.2 ммоль/л (3.0-6.0)

Креатинин 76.0 ммоль/л (74.0-110.0)

Билирубин прямой 3.0 мкмоль/л (0-3.4)

Заключение: незначительно повышен холестерин

Общий анализ мочи

Количество 50.0 мл

Цвет желтый прозрачная

Белок отрицательно ммоль/л

Заключение: без патологий

ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка

УЗИ сердца - увеличение стенки левого желудочка

Осмотр глазного дна - сужение артерий, расширение вен, кровоизлияние, отек соска зрительного нерва

II Этап сестринского процесса

Сестринский диагноз

1. 
   Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
   

Головокружение; головная боль, локализирующая в затылке давящего характера; «мушки» перед глазами; отеки; одышка; шум в ушах; тошнота; нарушение зрения

2. 
   Потенциальные проблемы.
   

Гипертонический криз

Инфаркт миокарда

ХСН

ХПН

III этап планирование целей сестринских вмешательств

Проблемы пациента	Цель
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие Головная боль Головокружение Одышка Тошнота Отеки	Боль уменьшится в течении двух часов Уменьшится в течении 2-3 дней Уменьшится в течении 3 дней Исчезнет к концу первых суток Уменьшатся в течении 2-3 дней	На 5-7ые сутки боль исчезнет На 6-ые сутки исчезнет К моменту выписки исчезнет Со 2-ых суток будет отсутствовать К моменту выписки исчезнет
Потенциальные Гипертонический криз Инфаркт миокарда ХСН ХПН	Вызов скорой помощи, уложить пациента, после попробовать снизить АД, для этого нужно сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, к затылку можно приложить компресс со льдом Установить строгий постельный и эмоциональный покой; Устранить боль с помощью средств, расширяющих коронарные сосуды сердца (нитраты); Вызвать врача. Обеспечить доступ кислорода, оксигенотерапия. С целью устранения болевого приступа приготовить ненаркотические и наркотические анальгетические средства для инъекций. Вызвать врача Усадить больного, опустив его ноги Обеспечить приток свежего воздуха Контроль АД, PS, ч д д Успокоить больного Постоянно контролировать его дыхание, пульс и АД Провести промывание желудка и кишечника прохладной водой для уменьшения проявлений интоксикации Дать принять энтеросорбент При развитии рвоты оказывать помощь и не допускать аспирации рвотных масс При сильном обезвоживании дать больному воду Дать принять обезболивающий препарат, если недостаточность вызвана мочекаменной болезнью	Не допустить гипертонического криза Не допустить инфаркт миокарда Не допустить ХСН Не допустить ХПН

---

IV этап план сестринских вмешательств

Зависимые	Взаимозависимые	Независимые
Участие при проведении различных пункций: - ОАК - БАК - ОАМ - ЭКГ - УЗИ сердца - Осмотр глазного дна	- Прием и ведение лекарственных препаратов по назначению врача; - Разъяснение пациенту диеты №10; - Подготовка к выполнению определенных манипуляций; - Подготовка к дополнительным исследованиям по назначению врача	- Создание комфортных условий для пациента, с целью его основных потребностей; - Обеспечение комфортного положения на кровати; - Проведение бесед с пациентом и его родственниками ( диета №10, соблюдение труда и отдыха, физ.нагрузки в меру, контроль АД, ч д д, PS) - Контроль АД, ч д д, PS; - Обеспечение психологического покоя; - Проветривание палаты - Контроль за влажной и генеральной уборкой; - Смена нательного и постельного белья; - Контроль за гигиеной; - Контроль соблюдение диеты №10

V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:

1. 
   Достигнуты в срок да
   
2. 
   Не достигнуты ________________________________________________________
   

Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:

1. 
   Пациент участвует в уходе да, выполняет все назначения врача
   
2. 
   Пациент не участвует в уходе (почему ) -
   

3. Пациент частично участвует в уходе –

Реализация плана ухода

Наблюдение за пациентом	Дни наблюдения
	10.05	11.05	12.05	13.05	14.05	15.05	16.05	17.05	18.05	19.05
1. Боль	+	+	+	-	-	+	+	-	-	-
2. Вес	70	69	70.5	70	71	70.5	71	68	68	68.5
3. Суточный диурез	1500	1400	1400	1450	1500	1500	1600	1700	1750	1800
4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
8. Купание: душ, ванна, частично в постели.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. Полная независимость	-	-	-	+	+	+	-	+	+	+
10. Осмотр на педикулез.	+	-	-	-	-	-	-	-	-	+
11. Посетители	+	-	-	-	-	-	-	-	-	+
12. Пульс	80	78	80	84	84	72	70	68	68	64
13. АД	160/90	155/80	150/80	165/90	150/90	145/90	140/90	140/90	130/80	130/80
14. ЧДД	18	16	16	16	14	12	12	12	12	12
15. Температура	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6	36.6
Прочие:
16.
17.
18.
19.
20.
Выполнение сестринских вмешательств	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
1. Встреча с родственниками	+	-	-	-	-	-	-	-	-	+
2. Беседа с больными.	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

---

Выписной эпикриз
Смурага Михаил Иванович (25.02.1970) 53 года, проживающий в село Ирбейское ул.Ленина 92-1. Находится в терапевтическом отделении на стационарном лечении с 10.05.23-19.05.23г.

Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени высокого риска.

Жалобы: головокружение; головная боль, локализирующая в затылке, давящего характера; «мушки» перед глазами; отеки; одышка; шум в ушах; тошнота; нарушение зрения.

Во время лечения были проведены исследования: ОАК, БАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ сердца, осмотр глазного дна.

Проведено следующее лечение: эналаприл 20мг 1р в сутки утром, метопролол 100мг 1р в сутки.

На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось, исчезли головная боль, тошнота, отеки, одышка, АД снизилось до 130/80. На момент последнего дня курации пациент активных жалоб не предъявляет.

Рекомендации пациенту:

- наблюдение у терапевта;

- соблюдение диеты №10, с ограничением соли;

- физические нагрузки в меру;

- соблюдение режима и отдыха;

- контроль АД, ч д д, PS.
Продолжать систематическую гипотензивную терапию:

Эналаприл 20мг 1 р в сутки

Метопролол 100мг 1 р в сутки

Кардиомагнил 75 мг по 1т 1 р в день после еды

Оценка принимаемого лекарства
Ф.И.О. больного Смурага М.И

Диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени высокого риска

Характеристика препарата	1	2
Название	Эналаприл Rp.: "Enalapril" 20 mg  D.t.d. № 20 in tab.  S.: Внутрь, по 1 таб. 1 раз в день независимо от приема пищи	Метопролол Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 № 30  D.S. Внутрь, по 1 таб. 1 раз в день,  с едой или сразу после еды
Группа препаратов	Ингибитор АПФ	β-адреноблокаторы
Фармакологические действия	Гипотензивное Антигипертензивное	Антиаритмичное
Показания	Гипертония ХСН	Гипертония Аритмия Инфаркт миокарда Профилактика мигрени
Побочный эффект	Головная боль Головокружение Чувство усталости Повышенная утомляемость Тошнота Сердцебиение Тахикардия	Головокружение Сонливость Усталость Диарею Необычные сны Проблемы со сном Депрессия Проблемы со зрением
Способ приема	Независимо от времени приема пищи	Во время или сразу после приема пищи
Доза	20мг	100мг
Высшая разовая	40мг	200мг
Назначения	По 1таб. 1 раз в сутки независимо от приема пищи	по 1 таб. 1 раз в день,  с едой или сразу после еды
Особенности введения	Перорально	Перорально
Признаки передозировки	Головокружение Обморок Спазм бронхов	Головокружение Обморок Аритмия Тошнота Спазм бронхов
Помощь при передозировке	Промывание желудка	Промывание желудка

---

---

Смотрите также файлы

• Шимов Никита Валерьевич идо озб уп22 сб.docx

• Занятие Тема Общая характеристика экономической безопасности задание.docx

• .docx

• Исследование аналогово и цифрового формирователей однополосного радиосигнала.docx

• Программа среднего профессионального образования 38. 02. 04. Коммерция (по отраслям) соо дисциплина Финансы, налоги и налогооблажение Практическое задание 1.docx