дневник, этапный Безбородова Н.docx

Добавлена: 04.02.2019

Просмотров: 194

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


03.03.14г. 1000 Общий обход.


Общее состояние больной средней тяжести. Беспокоят боли в области п/о раны, слабость. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 80 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык ажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Повязка промокла гнойным отделяемым.

Рек-но: туалет раны, лечение продолжить.

На перевязке из раны гнойное отделяемое в небольшом количестве, глубина раны 5,0см, ширина 3,0см. Туалет раны с антисептическими растворами, в полость турунда с мазью, асс повязка.



Врач Рахымжан Г.К.


04.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Жалобы на умеренные боли в области п/о раны, слабость. Общее состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 79 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное. Температура тела 37,5.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Повязка пропитана гнойным отделяемым. Туалет раны, в полость турунда с мазью, асс повязка.



Врач Рахымжан Г.К.


04.03.14г. Этапный эпикриз.


Пациент поступила в экстренном порядке с жалобами на наличие грыжевого выпячивания, боли в нем, рвоту, сухость во рту, слабость.

Anamnesismorbi: со слов больной болеет в течении 3-х суток. Грыжевое выпячивание в течении многих лет, ранее самопроизвольно вправлялось, 3 суток назад грыжа перестала вправляться. Боли усилились по всему животу. В связи с ухудшением общего состояния по «103» доставлена в ГБ№1, после осмотра хирурга, терапевта, обследована, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae: Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Отмечает аллергонепереносимость на пенициллин в виде отека Квинке. В течении 10-и лет страдает СД 2 типа. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Операций и гемотрансфузий не было.

Statuspraesensobjectivus: Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, адекватна. Гиперстенического телосложения, повышенного типа питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. PS110 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.


Statuslocalis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, симметричен, напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный во всех отделах. В области пупка имеется грыжевое выпячивание размером 10,0х8,0 см, плотноэластической консистенции. Кожа над ним синюшного цвета. Пальпация ее резко болезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Перистальтика вялая. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

04.02.14г. в экстренном порядке под ЭТН произведена Операция – лапаротомия, резекция опухоли толстой кишки, ревизия, наложение одноствольной колостомы. Пластика грыжевых ворот местными тканями, санация и дренирование брюшной полости, отсроченные швы.

П/о диагноз: Ущемленная гигантская пупочная грыжа. С-ч толстой кишки с распадом и перфорацией.

Обследование:

ОАК (02.03.2014 г.): Hb – 126 г/л, Эр – 4,3*1012/л, ЦП – 0,88, Лейк – 10,4 *109/л, п/я – 4%, с/я – 70%, э – 2%, м-4%, лимф – 20%; СОЭ-35;

ОАМ (02.03.2014 г.): колич – 10,0, пр, отн.плотность –мм, кисл, Б- 0,033, П.эп-2-4; лейк – 8-10-11; Эр-0-1-2;

В отделении получала антибактериальную, анальгетическую, инфузионную терапию, ежедневные перевязки.

На сегодняшний день состояние больной остается средней тяжести. Из раны гнойное отделяемое в небольшом количестве, глубина раны около 4,5см, ширина 3,0см, грануляция раны вялая.

В плане дальнейшего лечения перевязки п\о раны.



Врач Рахымжан Г.К.


05.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.

Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на боли в области п/о раны, слабость. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 80 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\70 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое в небольшом количестве, грануляция вялая. Туалет раны, в полость турунда с мазью, асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.


06.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.

Общее состояние средней тяжести. Беспокоят боли в области п/о раны, слабость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 72 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Повязка пропитана гнойным отделяемым, туалет раны, в полость турунда. Повязка заменена.


Врач Рахымжан Г.К.




07.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Общее состояние больной относительно удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 79 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое в небольшом количестве, глубина раны 4,0см, ширина 2,5см. Рана обработана антисептическими растворами, в полость турунда, асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.









11.03.14г. 1000 Общий обход.


Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 76 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Повязка пропитана гнойным отделяемым.

Рек-но: Туалет раны, асс повязка. Контрольный ОАК, ОАМ.

На перевязке глубина раны 4,0см, ширина 2,5см, из раны гнойное отделяемое, грануляция вялая. Туалет раны, в полость турунда. Асс повязка.

Врач Рахымжан Г.К.


12.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Общее состояние удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 72 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое, грануляция раны вялая. Туалет раны, в полость турунда. Асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.


13.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Общее состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 74 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\70 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.


Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом раздражение брюшины отр. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое, обработана антисептическими растворами, в полость турунда, асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.


14.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Общее состояние удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 76 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое, глубина раны 3,5см, ширина 2,5см. Грануляция раны вялая, туалет раны, в полость турунда. Асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.


14.03.14г. Этапный эпикриз.


Пациент поступила в экстренном порядке с жалобами на наличие грыжевого выпячивания, боли в нем, рвоту, сухость во рту, слабость.

Anamnesismorbi: со слов больной болеет в течении 3-х суток. Грыжевое выпячивание в течении многих лет, ранее самопроизвольно вправлялось, 3 суток назад грыжа перестала вправляться. Боли усилились по всему животу. В связи с ухудшением общего состояния по «103» доставлена в ГБ№1, после осмотра хирурга, терапевта, обследована, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae: Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Отмечает аллергонепереносимость на пенициллин в виде отека Квинке. В течении 10-и лет страдает СД 2 типа. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Операций и гемотрансфузий не было.

Statuspraesensobjectivus: Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, адекватна. Гиперстенического телосложения, повышенного типа питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. PS110 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Statuslocalis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, симметричен, напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный во всех отделах. В области пупка имеется грыжевое выпячивание размером 10,0х8,0 см, плотноэластической консистенции. Кожа над ним синюшного цвета. Пальпация ее резко болезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Перистальтика вялая. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.


04.02.14г. в экстренном порядке под ЭТН произведена Операция – лапаротомия, резекция опухоли толстой кишки, ревизия, наложение одноствольной колостомы. Пластика грыжевых ворот местными тканями, санация и дренирование брюшной полости, отсроченные швы.

П/о диагноз: Ущемленная гигантская пупочная грыжа. С-ч толстой кишки с распадом и перфорацией.

Обследование:

ОАК (14.03.2014 г.): Hb – 128 г/л, Эр – 4,2*1012/л, ЦП – 0,9, Лейк – 8,0 *109/л, п/я – 3%, с/я – 69%, э – 2%, м-2%, лимф – 21%; СОЭ-30;

ОАМ (14.03.2014 г.): колич – 40,0, пр, отн.плотность –мм, кисл, Б- 0,033, П.эп-1-3; лейк – 5-4-6; Эр-0-1-1;

В отделении получала антибактериальную, анальгетическую, инфузионную терапию, ежедневные перевязки.

На сегодняшний день состояние больной удовлетворительное. Из раны гнойное отделяемое в уменьшилось, глубина раны около 3,5см, ширина 2,5см, грануляция раны вялая.

В плане дальнейшего лечения ежедневные перевязки п\о раны.



Врач Рахымжан Г.К.


17.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 74 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Симптом раздражение брюшины отр. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое уменьшилось. Глубина раны 3,0 см, ширина 2,0см. Туалет раны, в полость турунда.

Рек-но: Смена повязки. Готовить к выписке.


Врач Рахымжан Г.К.


18.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Общее состояние удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 76 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. На перевязке из раны гнойное отделяемое в небольшом количестве, глубина раны 3,0см, ширина 2,0см. Грануляция раны вялая, туалет раны, в полость турунда. Асс повязка.


Врач Рахымжан Г.К.

























19.03.14г. 1000 Совместный осмотр с зав.отд. Туктибаевым Х.Т.


Беспокоят умеренные боли в области п/о раны. Общее состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. PS- 74 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 130\80 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.