ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Отчет по практике
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 04.02.2019
Просмотров: 353
Скачиваний: 4
16.03.14г. 1000
Жалоб нет.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные PS- 72 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 110\70 мм. Рт. Ст. Мочеиспускание достаточное, б.болезненное, С.Покалачивания отрицателен.
Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, не напряжен, в акте дыхание участвует. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлении нет. Физиологические отправления в норме. Повязки сухие, раны спокойные, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением.
ОАК (14.03.2014г.): Hb – 60 г/л, Эр – 2,3*1012/л, ЦП – 0,7, Лейк – 5,0 *109/л, п/я – 4%, с/я – 70%, э – 1%, м-2%, лимф – 23%; СОЭ-20;
Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительству у хирурга, гематолога.
Врач Рахымжан Г.К.
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
|
Ұйымның атауы Наименование организации №1 Калалык аурухана Городская больница №1 Хирургия г. Тараз, ул. Толе би №64. Тел:т8-7262-453874 |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрінің м.а. 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама |
|
Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения РК от «23» ноября 2010 года №907 |
Стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕСI №3670
ВЫПИСКА №3670 из медицинской карты стационарного больного
___________________________________________________________________________________
1.Науқастыңтегі, аты,әкесініңаты (Фамилия, имя, отчество больного): Корабай Г. Б.
2.Туған күні (Дата рождения): 03.06.1994 г.р.
3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес) г.Тараз, ул. Токтарова 13
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ЖМК- студент.
5) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления ) 27.03.14г.
шығуы (выбытия) 31.03.14г.
6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) Основное: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Жалобы на: боли в эпигастрии и правой подвздошной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общая слабость.
An. morbi: Считает себя больной в течении 2-х суток, когда появились боли по всему животу, которые с течением времени локализовались в правую подвздошную область. Присоединилась тошнота, рвота, сухость во рту. С течением времени боли усилились. Боли ни чем не купировала, с ухудшением общего состояния самостоятельно обратилась в ГП№3, от туда направлена в ГБ№1, после осмотра хирурга, гинеколога, обследована, госпитализирована в х/о.
An.Vitae: ВИЧ, TBC, кож-вен заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий и операций не было. На «Д» учете не состоит.
St. Objеctivus: Состояние больной средней тяжести, в сознании. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, лимфоузлы не увеличены. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Дыхание везикулярное над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, PS - 100 в минуту, нормального наполнения, ритмичен. АД – 120\70 мм.рт.ст. Периферических отеков нет.
St.Localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхание участвует. При пальпации болезненный и напряжен в правой подвздошной области. С-м Щеткина-Блюмберга слабо положительный справа. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Мочеиспускание достаточное, безболезненное. Стула не было в течении 2-х суток, газы отходят.
Была госпитализирована с диагнозом острый аппендицит, в хирургическое отделение, где в экстренном порядке 27.03.14г. под ЭТН была произведена операция – лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
П/о диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Обследование:
Гинеколог- ОГЗ нет.
ОАК (27.03.2014г.): Hb – 100 г/л, Эр – 3,6*1012/л, ЦП – 0,83, Лейк – 8,5 *109/л, п/я – 4%, с/я – 60%, Э-1; м-3%, лимф – 32%; СОЭ-13;
ОАМ (27.03.2014 г.): колич – 80,0, пр, отн.плотность –1013, кисл, белок отр, лейк – 2-0-1
Группа крови от 27.03.14г: О(1) первая, резус положительный.
Кровь на малярию от 29.03.14г.- отр.
Кровь на РВ от 29.03.14г.- отр
Кал на я/г: отр.
В отделении получала цефазолин 1,0 х 3р в/м №4; кетатоп 2,0 в/м №2; ежедневные перевязки.
Послеоперационный период протекал гладко. В результате проведенного лечения состояние пациента постепенно нормализовалось.
На момент выписки п/о рана спокойная, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Швы сняты. Выписывается на амбулаторное лечение с улучшением в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано: 1. Диета 15
2. Наблюдение у врача хирурга.
3. Ограничение физической нагрузки 2 месяца
Зав.хир.отд: Туктибаев Х.Т.
Лечащий врач: Рахымжан Г.К.
Выписку получил 31.03.14г: ---------------------
Претензий не имею: --------------------------------
