ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 39
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
После операции производят иммобилизацию гипсовой торако- брахиальной повязкой, фиксирующей плечо в положении максимальной передней девиации и отведения в течение 4—6 нед.
Следует предупреждать развитие анкилоза.
ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА
АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
(СПОСОБ БЕННЕЛЯ)
П оказания рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи.
П о ложен и е больного на спине, под лопатки подложен валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала вперед. Обезболивание общее или местное.
Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка. Разрез при доступе к акромиальному концу ключицы. Варианты (а, б) восстановления клю- чично-акромиального сочленения.
лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его
(рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорванных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра,
которую проводят через три просверленных отверстия в ключице и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки (рис. С этой же целью может быть использована лавсановая лента,
которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключично- акромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиаль- ного конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую ленту.
Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств.
В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку сроком на 4 нед.
ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ
П оказания оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. Обезболивание общее или местное.
По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репо- нируют их.
Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фиксация металлической пластинкой более прочная. Используют пластинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуды.
Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу.
Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.
Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами
6. Виды остеосинтеза ключицы. Остеосинтез ключицы пластинкой.
Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении нед.
Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесни- кова — Свиридова. Показания поперечный и косой переломы с небольшим по длине периферическим или центральным отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не обеспечивает надежную фиксацию.
Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от линии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы крепят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увеличивают компрессию.
На й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение.
Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 8).
8. Остеосинтез ключицы комп- рессирующим аппаратом.
ЛОПАТКА
АНАТОМИЯ
Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она располагается между мышцами спины на уровне от II до ребра. В лопатке различают три края верхний, медиальный
(позвоночный) и латеральный.
Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образующая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края лопатки переходят в клювовидный отросток (processus coracoide- us). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу и хорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен и направлен в сторону подмышечной области. В латеральном углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapu- lae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью.
Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально направленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акро- мион, который направляется кнаружи и немного впереди несет на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся с ключицей
Следует предупреждать развитие анкилоза.
ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА
АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
(СПОСОБ БЕННЕЛЯ)
П оказания рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи.
П о ложен и е больного на спине, под лопатки подложен валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала вперед. Обезболивание общее или местное.
Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка. Разрез при доступе к акромиальному концу ключицы. Варианты (а, б) восстановления клю- чично-акромиального сочленения.
лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его
(рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорванных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра,
которую проводят через три просверленных отверстия в ключице и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки (рис. С этой же целью может быть использована лавсановая лента,
которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключично- акромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиаль- ного конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую ленту.
Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств.
В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку сроком на 4 нед.
ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ
П оказания оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. Обезболивание общее или местное.
По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репо- нируют их.
Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фиксация металлической пластинкой более прочная. Используют пластинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуды.
Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу.
Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.
Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами
6. Виды остеосинтеза ключицы. Остеосинтез ключицы пластинкой.
Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении нед.
Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесни- кова — Свиридова. Показания поперечный и косой переломы с небольшим по длине периферическим или центральным отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не обеспечивает надежную фиксацию.
Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от линии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы крепят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увеличивают компрессию.
На й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение.
Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 8).
8. Остеосинтез ключицы комп- рессирующим аппаратом.
ЛОПАТКА
АНАТОМИЯ
Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она располагается между мышцами спины на уровне от II до ребра. В лопатке различают три края верхний, медиальный
(позвоночный) и латеральный.
Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образующая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края лопатки переходят в клювовидный отросток (processus coracoide- us). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу и хорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен и направлен в сторону подмышечной области. В латеральном углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapu- lae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью.
Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально направленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акро- мион, который направляется кнаружи и немного впереди несет на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся с ключицей
От лопатки начинается несколько мышц, которые прикреплены к плечевой кости. Спереди — m. subscapularis, которая занимает всю подлопаточную ямку и крепится к малому бугорку плечевой кости. Сзади расположены mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и major. От клювовидного отростка к плечевой кости идут m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachi. От spina scapulae и acromion начинаются мышечные пучки m. deltoideus. К tubercu- lum supraglenoidale scapulae прикрепляется длинная головка двуглавой мышцы, а к tuberculum infraglenoidale scapulae — длинная головка трехглавой мышцы плеча.
Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subsca- pularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no проекции m. coracobrachialis проходят аи вместе с большей частью нервов pi. Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличивается объем движений верхней конечности.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при падении на спину, приведенное плечо или локоть.
Различают следующие виды переломов переломы акромиаль- ного и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости,
верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки.
ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ
Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют при опухолевых поражениях.
При частичных доступах делают следующие разрезы линейный над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, линейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный край лопатки (рис. 9).
Трансскапулярный доступ. Положение больного на животе.
Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу.
После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикрепленной кости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподниманием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее передней поверхности.
Доступ к нижнему углу лопатки. Положение больного на здоровом боку.
Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца.
Доступ к внутреннему краю лопатки. Положение больного на животе с отведенной рукой.
Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков,
параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер. Доступы к лопатке.
ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ
Эту операцию применяют редко. Показания перелом шейки лопатки со смещением под углом, открытым кзади. Положение больного на животе с отведенной рукой. Обезболивание общее.
Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопатки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и достигает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию,
покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости.
Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы
10. Остеосинтез лопаки металлическими пластинками (а, б).
Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне перелома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами
(рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности повреждения артерии, огибающей лопатку.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки значительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости.
Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом.
Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой,
которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости. В суставе возможны следующие движения сгибание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная ротация.
Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную области. Границы дельтовидной области спереди — sulcus deltoide- us, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акро- мион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловлена формой головки плечевой кости. В этой области проходят пи (ветвь пи аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная мышца дельтовидной области — m. Границы подмышечной области спереди — нижнебоковой край m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая головка и m. serratus В подмышечной ямке расположены нервы, исходящие из pi. brachialis: nn. cutaneus antebrachii median's, cutaneus brachii medialis, medianus, musulocutaneus, ulnaris, radialis, сосуды аи. От подмышечной артерии отходят аа.
thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae humeri posterior и anterior, а также одноименные вены.
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
К травмам плечевого сустава, также как и других суставов, относятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб,
растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча,
различного рода переломы. Механизм травмы удар тупым предметом, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение набок при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, приподнятой вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в транспорте) Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но статистика их неполная, так как больные редко обращаются к врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат консервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах часто требуются оперативные вмешательства,
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ
Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние,
задние, верхние и нижние.
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу.
П о ложен и е больного на спине, под лопаткой — по- душка.
Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec-
I I ; Передневнутренний доступ к плечевому суставу.
а — отсечение клювовидного отростка б обнажение подлопаточной мышцы. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. Походу разреза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций определяется намеченной целью. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи. Продольный разрез проходит по внутреннему краю клюво- видно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы.
При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают также, как в первом случае. Можно использовать также остеопластический доступ.
Делают небольшой разрезу клювовидного отростка и по внутреннему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis и лежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают,
как в предыдущем случае (рис. Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу.
Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи.
Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху.
Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельтовидной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают в сустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13).
Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Положение больного на спине.
Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кожный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоянии см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи.
Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом,
который проводят параллельно переднему краю суставной впадины
(см. рис. 15).
Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы,
акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади,
широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскрытии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ
Задний доступ. Положение больного на животе.
Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания.
Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовидной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу,
чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рассекают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают
12. Расширенный передневнутренний доступ к плечевому суставу.
а — кожный разрез б — кожно-подкожный лоскут отсепарован, видна дельтовидная мышца Доступ к плечевому суставу длинная головка двуглавой мышцы взята на держалку 14. Переднебоковой (расширенный)
доступ к плечевому суставу двуглавая и дельтовидная мышцы смещены кнаружи. Расширенный доступ к плечевому суставу отсечена подлопаточная мышца, обнажена капсула сустава. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади.
кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круглой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Положение больного на животе.
Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышечные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы.
Таким способом освобождают внутренний край акромиона.
После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами
(рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосинтез акромина.
Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Положение больного на здоровом боку.
Кожный разрез на 1 см выше ости лопатки огибает спереди акромиально-ключичное сочленение испускается книзу по направлению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости ив соответствии с ее формой слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний длиной 6 см в соответствии сходом мышечных волокон слегка наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытягивают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды.
В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образуется широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях
17. Расширенный задний доступ к плечевому суставу.
а — кожный разрез 6 — отсечение задней порции дельтовидной мышцы в — обнажена головка плечевой кости. Задний «чрезостный» доступ по
Хаджистамову.
а — остеотомия ости лопатки б — вскрыта капсула плечевого сустава.
ВЕРХНИЕ ДОСТУПЫ
Саблевидный доступ. Положение больного на здоровом боку.
Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы,
акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и заканчивают в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы рассекают походу разреза. Акромиально-ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко вскрывают плечевой сустав. Капсулу вскрывают в ее верхней части (рис. 19).
19. Саблевидный доступ к плечевому суставу.
а — линия разреза б — остеотомия акро- миального конца ключицы в — вскрыта капсула плечевого сустава. Чрезакромиальный верхний доступ к плечевому суставу
21. Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.
Чрезакромиальный верхнепередний доступ. Положение больного на спине.
Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз походу В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию акромиона.
Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости. Положение больного на здоровом боку.
Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц.
Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.
П о ложен и е больного на спине, рукав положении отведения.
Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкожную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мышцей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следующем порядке кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ
В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюдаются улиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы сухожилий.
Восстановление сухожилий можно производить непосредственно наложением шва или путем пластики (при их дефектах)
ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой.
Восстановление сухожилия надостной мышцы. Положение больного на спине с подушечкой под плечевым суставом, рука находится на приставном столике. Обезболивание общее.
Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дугообразный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть кортикального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовленном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой фасции бедра.
Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед.
При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы мобилизуют широко. Место разрыва сшивают конец вконец или бок вбок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосредственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального пространства.
В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использованы ленты из углеродистых волокон и других пластических
Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subsca- pularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no проекции m. coracobrachialis проходят аи вместе с большей частью нервов pi. Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличивается объем движений верхней конечности.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при падении на спину, приведенное плечо или локоть.
Различают следующие виды переломов переломы акромиаль- ного и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости,
верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки.
ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ
Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют при опухолевых поражениях.
При частичных доступах делают следующие разрезы линейный над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, линейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный край лопатки (рис. 9).
Трансскапулярный доступ. Положение больного на животе.
Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу.
После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикрепленной кости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподниманием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее передней поверхности.
Доступ к нижнему углу лопатки. Положение больного на здоровом боку.
Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца.
Доступ к внутреннему краю лопатки. Положение больного на животе с отведенной рукой.
Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков,
параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер. Доступы к лопатке.
ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ
Эту операцию применяют редко. Показания перелом шейки лопатки со смещением под углом, открытым кзади. Положение больного на животе с отведенной рукой. Обезболивание общее.
Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопатки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и достигает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию,
покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости.
Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы
10. Остеосинтез лопаки металлическими пластинками (а, б).
Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне перелома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами
(рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности повреждения артерии, огибающей лопатку.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки значительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости.
Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом.
Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой,
которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости. В суставе возможны следующие движения сгибание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная ротация.
Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную области. Границы дельтовидной области спереди — sulcus deltoide- us, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акро- мион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловлена формой головки плечевой кости. В этой области проходят пи (ветвь пи аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная мышца дельтовидной области — m. Границы подмышечной области спереди — нижнебоковой край m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая головка и m. serratus В подмышечной ямке расположены нервы, исходящие из pi. brachialis: nn. cutaneus antebrachii median's, cutaneus brachii medialis, medianus, musulocutaneus, ulnaris, radialis, сосуды аи. От подмышечной артерии отходят аа.
thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae humeri posterior и anterior, а также одноименные вены.
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
К травмам плечевого сустава, также как и других суставов, относятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб,
растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча,
различного рода переломы. Механизм травмы удар тупым предметом, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение набок при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, приподнятой вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в транспорте) Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но статистика их неполная, так как больные редко обращаются к врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат консервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах часто требуются оперативные вмешательства,
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ
Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние,
задние, верхние и нижние.
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу.
П о ложен и е больного на спине, под лопаткой — по- душка.
Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec-
I I ; Передневнутренний доступ к плечевому суставу.
а — отсечение клювовидного отростка б обнажение подлопаточной мышцы. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. Походу разреза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций определяется намеченной целью. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи. Продольный разрез проходит по внутреннему краю клюво- видно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы.
При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают также, как в первом случае. Можно использовать также остеопластический доступ.
Делают небольшой разрезу клювовидного отростка и по внутреннему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis и лежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают,
как в предыдущем случае (рис. Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу.
Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи.
Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху.
Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельтовидной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают в сустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13).
Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Положение больного на спине.
Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кожный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоянии см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи.
Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом,
который проводят параллельно переднему краю суставной впадины
(см. рис. 15).
Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы,
акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади,
широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскрытии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ
Задний доступ. Положение больного на животе.
Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания.
Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовидной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу,
чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рассекают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают
12. Расширенный передневнутренний доступ к плечевому суставу.
а — кожный разрез б — кожно-подкожный лоскут отсепарован, видна дельтовидная мышца Доступ к плечевому суставу длинная головка двуглавой мышцы взята на держалку 14. Переднебоковой (расширенный)
доступ к плечевому суставу двуглавая и дельтовидная мышцы смещены кнаружи. Расширенный доступ к плечевому суставу отсечена подлопаточная мышца, обнажена капсула сустава. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади.
кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круглой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Положение больного на животе.
Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышечные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы.
Таким способом освобождают внутренний край акромиона.
После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами
(рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосинтез акромина.
Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Положение больного на здоровом боку.
Кожный разрез на 1 см выше ости лопатки огибает спереди акромиально-ключичное сочленение испускается книзу по направлению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости ив соответствии с ее формой слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний длиной 6 см в соответствии сходом мышечных волокон слегка наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытягивают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды.
В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образуется широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях
17. Расширенный задний доступ к плечевому суставу.
а — кожный разрез 6 — отсечение задней порции дельтовидной мышцы в — обнажена головка плечевой кости. Задний «чрезостный» доступ по
Хаджистамову.
а — остеотомия ости лопатки б — вскрыта капсула плечевого сустава.
ВЕРХНИЕ ДОСТУПЫ
Саблевидный доступ. Положение больного на здоровом боку.
Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы,
акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и заканчивают в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы рассекают походу разреза. Акромиально-ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко вскрывают плечевой сустав. Капсулу вскрывают в ее верхней части (рис. 19).
19. Саблевидный доступ к плечевому суставу.
а — линия разреза б — остеотомия акро- миального конца ключицы в — вскрыта капсула плечевого сустава. Чрезакромиальный верхний доступ к плечевому суставу
21. Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.
Чрезакромиальный верхнепередний доступ. Положение больного на спине.
Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз походу В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию акромиона.
Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости. Положение больного на здоровом боку.
Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц.
Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.
П о ложен и е больного на спине, рукав положении отведения.
Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкожную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мышцей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следующем порядке кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ
В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюдаются улиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы сухожилий.
Восстановление сухожилий можно производить непосредственно наложением шва или путем пластики (при их дефектах)
ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой.
Восстановление сухожилия надостной мышцы. Положение больного на спине с подушечкой под плечевым суставом, рука находится на приставном столике. Обезболивание общее.
Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дугообразный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть кортикального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовленном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой фасции бедра.
Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед.
При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы мобилизуют широко. Место разрыва сшивают конец вконец или бок вбок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосредственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального пространства.
В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использованы ленты из углеродистых волокон и других пластических
материалов. Декомпрессию субакромиального пространства,
как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.
Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча разнообразны отрыв от места его прикрепления, разрыв сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дистальной частью сухожилия. Положение больного на спине. Обезболивание местное или общее.
Техника операции Доступ передний дельтовидно-пектораль- ный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и,
ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если возможно, сшивают конец вконец. Дефект заполняют сухожильным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отделе сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой
(рис. При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшивают конец вконец П-образными швами.
Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мышцы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсановую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные в зоне анатомической шейки плечевой кости.
Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахи- альной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии.
Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение нед. Восстановление длинной головки двуглавой мышцы плеча.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встречающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава несоответствием суставных поверхностей,
относительной слабостью связочного аппарата.
В зависимости оттого, где находится сместившаяся головка плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подключичный, задние (подакромиальный и подостный) и нижний
(подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопатки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого бугорка.
При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение.
При этом нарушается иннервация конечности в целом.
Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие вывихи легко вправляются консервативно.
После травматического вывиха у некоторых больных в последующем под влиянием незначительных усилий наступает рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или рецидивирующий, вывих.
К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах показано оперативное вмешательство открытое вправление вывиха с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого сустава, помещая его под подлопаточную мышцу.
ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ
Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпе- реди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану зашивают наглухо.
Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положительные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней поверхности неэффективно.
Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутрен- ний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной
как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.
Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча разнообразны отрыв от места его прикрепления, разрыв сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дистальной частью сухожилия. Положение больного на спине. Обезболивание местное или общее.
Техника операции Доступ передний дельтовидно-пектораль- ный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и,
ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если возможно, сшивают конец вконец. Дефект заполняют сухожильным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отделе сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой
(рис. При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшивают конец вконец П-образными швами.
Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мышцы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсановую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные в зоне анатомической шейки плечевой кости.
Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахи- альной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии.
Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение нед. Восстановление длинной головки двуглавой мышцы плеча.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встречающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава несоответствием суставных поверхностей,
относительной слабостью связочного аппарата.
В зависимости оттого, где находится сместившаяся головка плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подключичный, задние (подакромиальный и подостный) и нижний
(подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопатки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого бугорка.
При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение.
При этом нарушается иннервация конечности в целом.
Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие вывихи легко вправляются консервативно.
После травматического вывиха у некоторых больных в последующем под влиянием незначительных усилий наступает рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или рецидивирующий, вывих.
К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах показано оперативное вмешательство открытое вправление вывиха с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого сустава, помещая его под подлопаточную мышцу.
ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ
Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпе- реди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану зашивают наглухо.
Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положительные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней поверхности неэффективно.
Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутрен- ний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной