Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3080
Скачиваний: 5
1. Предварительный диагноз. Понятие цели.
Предварительный диагноз – это объективное по форме медицинское заключение, выражающее гипотезу объективной сущности болезни у данного больного человека.
Ставят его на основании первоначального исследования больного (расспрос, имеющаяся у больного медицинская документация, физикальное обследование)
Нужен он для дальнейшего построения плана подробного исследования.
Он может быть подтвержден, уточнен, может стать основой клинического, отвергнут.
При формулировке предварительного диагноза следует избегать вопросительных знаков, потому что является гипотезой и имеет вероятное значение.
Устанавливается в первые часы поступления больного в стационар и записывают на титульный лист истории болезни.
Необходимость предварительного диагноза состоит в определении направления дальнейшего диагностического поиска с использованием дополнительных методов исследования.
2. Возможные варианты установления клинического диагноза в хирургии.
Структура клинического диагноза:
1) основное заболевание. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация.
2) сопутствующие заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения;
3) осложнения.
Варианты установления диагноза:
1) Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома
2) Когда поставлен предварительный диагноз и мы с помощью дополнительных методов исследования подтверждаем или отвергаем гипотезу.
-
Установленный на основании типичной совокупности признаков
-
По наличию патогномоничных для заболевания симптомов
3) Дифференциальный диагноз.
Когда симптомы указывают на несколько заболеваний, и тогда диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположений наиболее маловероятных заболеваний.
4) Динамическое наблюдение.
Помогает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз.
5) Пробное лечение.
6) Диагностическая операция.
Когда операция остается единственным средством подтвердить или исключить опасное для жизни заболевание или его осложнение.
7) Скрининговые исследования
3. Дифференциальный диагноз, понятие. Этапы.
Дифференциальный диагноз – это диагноз, основанный на установлении различий в проявлении данной болезни с проявлениями всех заболеваний, при которых возможна сходная клиника.
Этапы:
1) Определить ведущее проявление заболевания
-
Симптом
-
Симптомокомплекс
-
Синдром
2) Определение круга болезней со схожей клиникой
3) Сопоставление признаков клиники больного с клиникой всех предполагаемых болезней:
- сравнивают по числу и характеру симптомов, сходных с наблюдаемыми
- определяются различия по отсутствию свойственных симптомов, по наличию несвойственных или малосвойственных симптомов
4. Дифференциальный диагноз путем динамического наблюдения. Принцип метода, клинические примеры.
Принципы дифференциации:
1) Принцип существенного различия - в связи с отсутствием у больного симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания. Или в связи с наличием у больного симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании.
2) Принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю.
3) Принцип несовпадения признаков
5. Основные синдромы в абдоминальной хирургии.
1) Шок – это критическое состояние, характеризующееся резким снижением перфузии органов, гипоксией, нарушением метаболизма.
Проявляется артериальной гипотензией, ацидозом, быстро прогрессирующим ухудшением функций жизненно важных систем.
Разрушение гликогена, уменьшение дефосфорилирования глюкозы, уменьшение продукции энергии в митохондриях, нарушении работы натрий-калиевого насоса в мембране с развитием гиперкалиемии.
2) Системная воспалительная реакция и сепсис:
Возникает в ответ на повреждающее действие факторов – инфекция, травма, неадекватная анестезия, ожоги, ишемия, панкреатит, лекарственная реакция, гипоксия.
Гуморальные факторы включают в себя эндогенные БАВ – цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма.
Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности приводит к повреждению эндотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом полиорганной недостаточности.
Синдром системной воспалительной реакции проявляется повышением температуры более 38 градусов или менее 36 градусов. ЧСС более 90 в минуту. Частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция. Лейкоциты крови более 12 или менее 4.
3) Нарушение метаболизма:
Причины - затруднение прохождения пищи из верхних отделов ЖКТ (опухоли, стеноз привратника, кишечная непроходимость), потери жидкости (рвота, кишечные свищи, желудочный и назоинтестинальный зонды), массивная экссудация (асцит, перитонит), недостаточность кровообращения, дыхательная и почечная недостаточность.
6. Нарушения метаболизма у хирургических больных.
Катехоламины выделяются в ответ на повреждение тканей, психическое возбуждение, страх. В результате действия этих гормонов происходит распад гликогена в печени, усиливаются глюконеогенез и липолиз.
В ответ на снижение ОЦК и дегидратацию происходит дополнительный выброс антидиуретического гормона и альдостерона. Под действием альдостерона в почечных канальцах происходит реабсорбция воды, ионов натрия и хлора, и потеря ионов калия. Антидиуретический гормон определяет обратное поступление воды без электролитов.
Нарушение метаболизма углеводов
В период голодания основным источником энергии служит глюкоза, которая образуется в результате распада гликогена, находящегося в печени и скелетной мускулатуре. После истощения гликогена глюкоза образуется из аминокислот, которые получаются после дезаминирования белков в печени, мобилизованных жиров после их превращения в глицерол и частично из молочной и пировиноградной кислот. Также существует механизм медленного гидролиза триглицеридов в глицерол и свободные кислоты, которые являются источником энергии в период голодания. Включение в глюконеогенез глицерола сопровождается образованием кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и В-оксимасляной кислот. Накапливаясь, эти кислоты могут привести к развитию кетоацидоза.
В условиях гипоксии, и нарушениях микроциркуляции метаболизм глюкозы происходит по анаэробному пути и сопровождается образованием пирувата и лактата, что может привести к развитию метаболического ацидоза.
Метаболизм белка и аминокислот
Характерен повышенный распад белков, то есть преобладание катаболизма, который проявляется отрицательным азотистым балансом. Нарушаются регенеративные процессы, ухудшается заживление послеоперационных ран. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы сопровождается развитием отёков.
При истощении запасов углеводов распад белка начинает преобладать над его синтезом. Происходит интенсивный распад мышечных белков до аминокислот, которые используются печенью для глюконеогенеза. В печени происходит дезаминирование белка, полученный при этом азот идёт на синтез мочевины, а карбоновые элементы - на синтез углеводов.
Метаболизм жира
В результате распада жира в крови увеличивается концентрация триглицеридов и глицерола.
7. Синдром «ложного острого живота».
Синдром ложного острого живота – это комплекс симптомов и патологических состояний, имитирующих острые хирургические заболевания брюшной полости, но в отличие от подобных заболеваний не требует экстренного оперативного вмешательства.
Клиника - локализованные или разлитые боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры, снижение АД, уменьшение гемоглобина, симптомы желудочной и кишечной диспепсии. Характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности.
Синдром ложного острого живота обнаруживается при:
- Заболевания легких и плевры - при нижнедолевой пневмонии
- Абдоминальная форма инфаркта миокарда (чаще в области задней стенки левого желудочка).
- Грудной радикулит
- тиреотоксический криз
- сахарный диабет на фоне декомпенсации, чаще при развитии кетоацидотичкой комы.
- Системные васкулиты
- пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, дизентерия
- почечная колика, инфаркт почки, забрюшинная гематома
8. Роль и место инфузионной терапии в лечении острых хирургических заболеваний.
Задачи инфузионной терапии:
1) восстановление и поддержание нормального объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови;
2) улучшение реологических свойств крови;
3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, поджелудочной железы и кишечника;
4) дезинтоксикация;
5) парентеральное питание.
Повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной функции миокарда способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению сердечного выброса и, как следствие, оптимизации доставки кислорода.
Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гиповолемии и наиболее точно может быть определён на основании исследования ОЦК. Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях, белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.
Инфузионную терапию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины гематокрита.
Инфузионные растворы
- кристаллоидные - растворы Рингера, лактасол, физиологический раствор. Эти растворы восполняют внутрисосудистый объём крови, объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкостей.
- коллоидные - плазма, препараты альбумина, декстраны, желатин. Они эффективно поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемодинамику.
- средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированная глюкоза (10-20% растворы с добавлением инсулина).
9. Механизмы развития осложнений при заболеваниях органов живота.
осложнения:
1.Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ - Дисфагия, Гастростаз, Дуоденостаз, кишечная непроходимость. Синдром ускоренного пассажа по кишечнику из-за избыточной медикаментозной стимуляции, дисбактериоза.
2.Несостоятельность швов полых органов.
3.Перфорация полых органов.
4.Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.
5.Послеоперационные панкреатиты.
6.Послеоперационные перитониты.
10. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии.
осложнения:
1.Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ - Дисфагия, Гастростаз, Дуоденостаз, кишечная непроходимость. Синдром ускоренного пассажа по кишечнику из-за избыточной медикаментозной стимуляции, дисбактериоза.
2.Несостоятельность швов полых органов.
3.Перфорация полых органов.
4.Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.
5.Послеоперационные панкреатиты.
6.Послеоперационные перитониты.
11. Острый аппендицит. Определение, современная концепция патогенеза острого аппендицита.
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Факторы:
1. Изменение реактивности организма после заболеваний (ОРЗ, ангина, кишечные инфекции)
2. Условия питания - обильное питание с преобладанием мясной и жирной пищи
3. Застой - большая длина при узком просвете, вялая перистальтика, физиологические и патологические изгибы, инородные тела
4. Барьерная функция - большое количество лимфоидной ткани
5. Нарушение кровообращения в отростке, в частности тромбоз сосудов
Патогенез
Ведущим компонентом является поражение лимфоидного аппарата, первичным звеном является деструкция лимфоидного фолликула, из-за иммуноаллергического конфликта, снижение местного иммунитета слизистой и проникновение в последующем инфекции.
12. Основные симптомы и диагностика острого аппендицита.
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Клиника:
1. Болевой синдром
2. Диспептический синдром – тошнота, рвота, сухость во рту, нарушение отхождения газов и стула
3. Синдром гнойно-септической интоксикации (Тахикардия с симптомом ножниц)
4. Синдром пальпируемой опухоли
При осмотре - вынужденное положение
Симптомы:
1) Щеткина Блюмберга – когда при быстром отнятии руки боль усиливается
2) Ровзинга – это усиление болей справа при толчкообразных движениях слева
3) рубашки
4) Ситковского – это усиление болей справа при повороте больного на левый бок
5) Раздольского – это перкуторная болезненность в правой подвздошной области
6) Бартомье-Мехельсона – это усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку
7) покашливания Черемского – это усиление болей при покашливании
8) Ленандера – это разность температур в подмышечной и ректальной области более 1 градуса
9) Образцова – это Усиление боли при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги
Диагностика:
1) Общеклиническое обследование (лейкоцитоз 10-18, общий анализ мочи)
2) УЗИ
3) Лапароскопия:
а- Прямые признаки - гиперемия серозного покрова с геморрагиями, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки, ригидность отростка
б - Косвенные признаки - мутный выпот, гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки, наличие мутного выпота за слепой кишкой при ретроцекальном аппендиците
13. Факторы, от которых зависит клиническая картина острого аппендицита
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Клиника зависит от: