Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3374
Скачиваний: 5
57. Особенности косой и прямой паховой грыжи, выбор способа хирургического лечения.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Основная причина паховых грыж - слабость задней стенки пахового канала.
Косая грыжа - это когда грыжевой мешок входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается внутри семенного канатика.
Прямая грыжа - это когда грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика.
При прямой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы, и чаще односторонняя. Косая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у пожилых. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой грыжи редко опускается в мошонку. При исследовании больного семенной канатик при прямой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри.
Хирургическое лечение
Хирургический доступ при паховой грыже осуществляется разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и, таким образом, вскрывают паховый канал. Мешок прошивают и перевязывают на уровне шейки, после чего иссекают. Далее производится пластика задней стенки пахового канала.
Методы пластики:
Пластика по Бассини. Параллельно паховой связке производят рассечение поперечной фасции. Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком.
Пластика по Шолдайсу - использование непрерывного шва. Вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Последнюю ушивают с созданием дубликатуры. Непрерывный шов начинают медиально, латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к медиальному, отступя от его края на 2-3 см. Шов накладывают до внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в обратном направлении. Следующая линия швов фиксирует 2 рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.
Ненатяжная пластика по Лихтенштейну - использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце. Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.
58. Клинические особенности бедренных грыжи и грыж белой линии живота.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Бедренные грыжи - выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Чаще у женщин. Чаще, чем паховые, ущемляются.
В процессе формирования проходит три стадии:
1) начальная - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;
2) канальная - грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;
3) полная - когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра;
В начальной и канальной стадиях грыжа трудноразличима. Заподозрить можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.
По отношению к лонному бугорку расположена ниже и кнаружи. Грыжи не достигают больших размеров.
Грыжи белой линии живота - чаще бывают эпигастральными и параумбиликальными.
Причиной грыж становится расширение белой линии живота. Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется предбрюшинная липома, способная ущемляться. Далее отверстие в белой линии живота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины. Содержимым грыжевого мешка чаще становится сальник. Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4-5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными. Для обнаружения грыжи пальпацию проводят в горизонтальном положении, приподнявшись на локтях.
Симптомы - болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах; боль при натуживании и резких движениях; расхождение мышц по средней линии живота; тошнота, иногда рвота.
59. Патогенез и основные симптомы ущемлённой грыжи. Виды ущемлений особенности хирургической тактики.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Ущемление – это внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу.
Патогенез:
1) Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при нагрузке. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше внутренних органов. После снижения давления грыжевые ворота сокращаются. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться и происходит их ущемление. Из-за сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия органов, что приводит к болевому синдрому. Он вызывает спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление. 2) При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает из-за резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Затем, из-за переполнения каловыми массами кишки, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, и развивается картина странгуляции.
Чаще всего ущемляется тонкая кишка или большой сальник.
Особые виды ущемления:
1) Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) - происходит в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки.
2) Грыжа Литтре – это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.
3) Ретроградное - возникает, когда ущемлённые петли кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку.
Клиника:
• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.
Лечение
Вправлять нельзя из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося некрозу.
Первым этапом является рассечение грыжевых оболочек с выделением от них грыжевого мешка, вскрытие его с вправлением в брюшную полость грыжевого содержимого. Перед вправлением оценивают жизнеспособность кишки - она должна иметь розовую окраску, перистальтирует, сосуды брыжейки, пульсируют. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после этого отсутствует хотя бы один из признаков, необходимо выполнить её резекцию в пределах здоровых тканей. При невправимых грыжах предварительно нужно рассечь спайки между грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Затем в области шейки мешок прошивают, перевязывают, отсекают и удаляют.
Вторым этапом является пластика грыжевых ворот. Методы - 1) аутопластика (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная); 2) аллопластика; 3) комбинированные способы.
60. Что такое невправимая грыжа, её отличия от ущемленной.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Невправимость – это постоянное наличие грыжевого содержимого в грыжевом мешке.
Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи. Грыжевое выпячивание в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает. Грыжевое выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.
В отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. Грыжа не напряжена, не болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.
61. Причины послеоперационных вентральных грыж. Виды пластики при послеоперационных грыжах.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Послеоперационные грыжи
Выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются чаще на передней брюшной стенке, реже - в поясничной области. Чаще возникают после экстренных лапаротомий по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и ранений.
Причины - перитонит, эвентрация и нагноение операционной раны из-за применения нерациональных, травматичных операционных доступов, выведения через рану тампонов и дренажей, небрежного гемостаза.
Виды пластики:
К натяжным методикам относятся способы Мейо, Сапежко.
В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик
Метод пластики onlay - накладка сетки сверху мышечно- апоневротического слоя;
Метод пластики inlay- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
Метод пластики sublay - подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
Метод пластики ipom - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;
Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной (натяжная пластика).
Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудистых осложнений, называют паллиативной (ненатяжная пластика).
62. Классификация кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Классификация
По морфологии выделяют:
1) динамическая (функциональная) - нарушается двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Связано с нарушением иннервации кишки.
Различают два вида динамической непроходимости
а - Спастическая - возникает в результате активации симпатической нервной системы. Причины - поражения головного или спинного мозга, отравление солями тяжёлых металлов, истерия.
б - Паралитическая - встречается чаще и обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Развивается при шоке, перитоните, панкреонекрозе, в раннем послеоперационном периоде при вмешательствах на органах брюшной полости.
2) механическая - характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне.
Здесь выделяют:
а - Обтурационная – возникает при закупорке просвета кишки опухолями, рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, проглоченными инородными телами, клубком аскарид. Протекает без первичной острой ишемии. Кровообращение расположенного выше препятствия участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток.
б - Странгуляционная - первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает быстрое, в течение нескольких часов, развитие гангрены участка кишки.
в – Смешанная. Сюда относят инвагинацию – это внедрение одной кишки в другую, при которой есть и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки. Сюда также относят спаечную непроходимость, которая может протекать по странгуляционному типу (это сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (это перегиб кишки в виде «двустволки»).
По уровню препятствия выделяют:
1) Высокая (тонкокишечная)
2) Низкая (толстокишечная).
По клиническим проявлениям:
1) острая,
2) подострая,
3) хроническая.
По степени выраженности:
1) полная,
2) частичная.
По стадиям процесса:
1 стадия (до 12-16 часов) – это нарушение кишечного пассажа
2 стадия (16 - 36 часов) – это стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркулляции