ВУЗ: Национальный исследовательский ядерный университет МИФИ
Категория: Курсовая работа
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 380
Скачиваний: 6
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра Инфекционных Болезней и ОЗЗ.
Дисциплина
«Инфекционные болезни»
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Выполнила студентка V курса
Группы ЛД2-С14А Кулагина Е.А.
Преподаватель Родионова Н.В.
Обнинск 2018 г.
1.Общие сведения.
Ф.И.О: Шафрыгин Семён Юрьевич
Дата рождения 22.08.2014г
Домашний адрес г. Обнинск, ул. Энгельса, д.11, кв.1
Время поступления в клинику 27.12.2018г
Диагноз
При направлении: ОРВИ. Гипертермический синдром.
Предварительный: Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Осложнения: ДН I степени
Окончательный: Острая внебольничная крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. ДН I степени
2. Анамнез болезни
Ведущие жалобы: повышение температуры тела до 39,6° 4ый день, сухой кашель, носовое кровотечение.
Общего характера: слабость, снижение аппетита, головную боль.
Местные: покраснение горла.
Жалобы на момент курации: на насморк, сниженный аппетит.
Заболел 24.12, лечился амбулаторно. Ds: ОРВИ. Принимал лизобакт, синекод, циклоферон, цефепим, супрекс, нормобакт. Состояние не улучшалось. Участковый педиатр направил на стационарное лечение.
3. Анамнез жизни.
1. Антенатальный период. Беременность 2, роды 2 в 40 недель. У матери во время беременности ожирение 1 степени. Заболеваний во время беременности не отмечалось. Условия труда и жизни благоприятные. Питание во время беременности сбалансированное. По рекомендации врача принимала комплекс витаминов для беременных.
Эпидемиологический анамнез
Путь заражения воздушно-каппельный. Источником развития данного заболевания предположительно является контактирование с больными детьми. Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает.
4. Данные объективного обследования.
Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается снижение температуры тела, повышение аппетита и общее оживление ребёнка. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: конституционный тип норм0стенический, рост- 110 см, масса тела- 16,5 кг. Температура-36.4 С.
Кожные покровы обычной окраски, гладкая и теплая на ощупь, высыпаний нет. Тургор сохранён.
Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, распределена правильно. Умеренного питания. Пастозность и отеки отсутствуют.
Лимфатическая система. Доступные пальпации лимфатические узлы (околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.
Мышцы. Степень развития и тонус соответствуют возрасту ребенка.
Костная система. Форма головы правильная. Швы и роднички без патологических изменений.
Суставы. Объем активных и пассивных движений полностью соответствует возрасту и развитию ребенка. Отеков, болезненности при движениях не отмечается.
Система дыхания. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Сердечный горб отсутствует. Над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Западение или отставание половины грудной клетки отсутствует.
Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в мин. Дыхание не затруднено, одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки незначительно расширены.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия: при перкуссии по всей поверхности легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких
|
Справа |
Слева |
СКЛ |
VI межреберье |
|
ППЛ |
VII межреберье |
VII межреберье |
СПЛ |
VII-VIII межреберье |
VIII-IX межреберье |
ЗПЛ |
IX межреберье |
IX межреберье |
ЛЛ |
IX-X межреберье |
IX-X межреберье |
Аускультация. При аускультации выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы на выдохе в правой верхней доле.
Система кровообращения.
Сердечная область без патологических изменений. Сердечный горб отсутствует.
Перкуссия: относительная сердечная тупость
Верхняя граница |
II ребро |
Левая граница |
На 1 см кнаружи от СКЛ |
Правая граница |
По правой парастернальной линии |
Абсолютная сердечная тупость
Верхний край |
III ребро |
Левый наружный край |
Между левой ключичной и паратсернальной линиями, ближе к СКЛ |
Правый внутренний край |
По левому краю грудины |
Аускультация.
Тоны ритмичные, звучные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.
Пульсация сосудов шеи ритмичная. Пульсация лучевых артерий ритмичная, одинаковая на обеих руках, ЧСС 98 уд/мин. АД 107/65мм.рт.ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы розовые, без изъязвлений и трещин. Ротовая полость розового цвета, без патологических запахов. Язык розовый, влажный, не обложен. Десны розовые. Зев с покраснением. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. При пальпации по методу Образцова Стражеско край печени выступает на 1 см (вариант нормы)..
Система мочевыделения:
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 1,5 см вы лобка.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система:
Сознание ясное. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. Менингеальных знаков нет.
5.Предварительный диагноз
Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Выставлен на основании:
- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;
- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;
- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;
6. План обследования.
-
Общий анализ крови
-
Общий анализ мочи
-
Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, СРБ, амилазу, железо, общий белок, мочевину.
-
Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях
-
ЭКГ
-
Кал на яйца глист
7.Результаты исследований.
Общий анализ крови от 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH — 26.7%
MPV 8.2
PDW — 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз, лимфопения абсолютная и относительная.
Общий анализ крови от 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH — 28.36%
MPV 7.97
PDW — 17.28
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 77%
Эозинофилы 0%
LYM 13,81%
Моноциты 2%
Лимфоциты 19
СОЭ 62 мм/ч
PCT 0,27
Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз преимущественнно за счёт нейтрофилии и относительной лемифоцитопении, резкое повышение СОЭ.
Общий анализ крови от 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH — 27.35%
MPV 7.01
PDW — 21,11%
Палочкоядерные 9%
Сегментоядерные 55%
Эозинофилы 4%
LYM 42, 76%
Моноциты 6%
Лимфоциты 26%
СОЭ 20 мм/ч
PCT 0,36
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, нерезкое повышение СОЭ. Отмечается положительная динамика.
Общий анализ мочи от 28.12.2018
Цвет соломенно-желтый
Реакция- кислая
Прозрачность - мутная
Белок – 0,15 г/л
Глюкоза - нет
Лейкоциты 5-7 в поле зрения
Соли – ураты (+)
Заключение: появление в моче белка, лейкоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе.
Общий анализ мочи от 30.12.2018
Цвет желтый
Реакция- кислая
Белок – нет
Глюкоза - нет
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.
Общий анализ мочи от 31.12.2018
Цвет соломенно-желтый
Реакция- кислая
Белок – нет
Глюкоза - нет
Лейкоциты 10-1 в поле зрения
Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.
Биохимический анализ крови от 28.12.2018
Глюкоза - 5,6
АЛТ 16
АСТ 42
Креатиинкиназа МВ 32
Щелочная фосфотаза 344
СРБ 57,33
ЛДГ 584
Заключение: повышение уровня показателей, особенно СРБ говорит об остром воспалительном процессе.
Исследование кала на энтеробиоз от 28.12.18
Яйца остриц не обнаружены.
Рентгенография грудной клетки от 28.01.2018
Определяется интенсивная инфильтрация легочной ткани в верхней доле правого лёгкого. Затемненена почти вся доля. Инфильтрация распространяется до междолевой плевры, на её фоне местами видны полоски воздушных бронхов. Корень лёгкого расширен. В левом лёгком без изменений. Сердце не увеличено.
Заключение: правосторонняя верхнедолевая пневмония по типу крупозной.
Рентгенография грудной клетки от 03.01.2019
Определяется выраженная положительная динамика правосторонней пневмонии. Инфильтрация стала значительно меньше и слабее по интенсивности. Корень лёгкого стал структурным. В остальном картина прежняя.
Заключение: неполное обратное развитие правосторонней пневмонии.
ЭКГ от 29.12.18
Ритм синусовый, тахикардия. ЧСС 140 уд/мин. ЭОС вертикальная.
Заключение: Признак нагрузки на правое предсердие. Изменения боковой стенки левого желудочка.
8.Дневник.
09.01.2019 г
Жалобы (со слов отца) на насморк. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. Температура тела 36,4°, ЧСС 118 уд/мин. Дыхание смешанное, не затруднено. Зев красный. Выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы в верхней доле правого лёгкого. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Аппетит умеренный, мочеиспускание 4 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.
10.01.2019 г
Жалобы (со слов отца) на насморк. Ребенок активный. Температура тела 36,87°, ЧСС 112 уд/мин. Дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Кожа и слизистые обычного цвета без патологических изменений. Аппетит умеренный. Мочеиспускание 4 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.
11.01.2019 г
Жалобы отсутствуют. Отмечается прекращение насморка. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. Температура тела 36,5°, ЧСС 110 уд/мин. Дыхание жесткое, в легких не выслушиваются хрипы. Кожа и слизистые обычного цвета, без патологических изменений. Аппетит хороший. Мочеиспускание 3 раз в день, стул 1 раз в день. Лечение получает.
9.Обоснование окончательного диагноза.
Окончательный диагноз: Острая внебольничная крупозная пневмония верхней доли правого лёгкого. ДН I степени
Выставлен на основании:
- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;
- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;
- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;
- данных лабораторных и инструментальных обследований: в общем анализе крови увеличение лейкоцитов, лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ, в общем анализе мочи появление белка, в биохимическом анализе повышение значений, особенно выражено повышение СРБ. На рентгенограмме признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии по типу крупозной. На ЭКГ признаки нагрузки на правое предсердие.
10. Этиология и патогенез.
Этиология. Возбудителем болезни являются пневмококки I, II, III и IV типов; в редких случаях крупозная пневмония вызывается диплобациллой Фридлендера.
Патогенез. Возникновение крупозной пневмонии объясняют развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа на "территории" респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии. Согласно первой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих факторов (переохлаждение и др.) происходит аспирация возбудителя в альвеолы и начинается гиперергическая реакция с развитием крупозной пневмонии. Согласно второй теории, возбудитель из носоглотки проникает в легочную паренхиму, органы ретикулоэндотелиальной системы (где развиваются иммунные реакции), а затем в кровоток. Наступает стадия бактериемии. При повторном попадании пневмококков в легкие с кровью они взаимодействуют с антителами, комплементом. Происходит иммунокомплексное повреждение микроциркуляторного русла альвеол с характерной экссудативной тканевой реакцией.
В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усиливающие сосудистую проницаемость.
11. Лечение и профилактика.
-
Стол- ясельный
-
Режим – палатный
-
Медикаментозная терапия:
а) Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.S. В/м по 800 мг 2 р/д в день.
б) Rp: Sumamedi 0,5
S. По 1 таблетке 1 раз в день
В) Rp: Clarithromycini 0,25
S: 125 мг 2 раза в день.
г) Rp.:Bifidobacteriibifidi№5
D.S. Содержимое капсулы смешать с небольшим количеством воды 1 раз в день.
д) Миксура с эуфиллином 5 мл 3 р/сут.
12. Эпикриз.
Шафрыгин Семён Юрьевич, 27.12.2018г поступил в детсоке отделение КБ№8 27.012.2018г в 19:50, направлена участковым педиатром с предварительным диагнозом: ОРВИ.Гипертермический синдром. Жалобы на повышение температуры тела до 39,4° в течение 4 суток, насморк, сухой кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ребенок активный. Кожа и слизистые розового цвета Дыхание не затруднено, отмечается насморк, сухой кашель, при аускультации выслушиваются единичные влажные крупнопузырчатые хрипы в правой верхней доле.
Проведено обследование, подтверждена правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония.
На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика. Состояние ребенка удовлетворительное, при аускультации хрипы не выслушиваются, насморк прошел.
13. Рекомендации:
-
Диспансерное наблюдение ребенка.
-
Прием витамина D
-
Профилактика ОРВИ, прогулки на свежем воздухе, закаливание.
14. Список используемой литературы:
-
Н. П. Шабалов «Педиатрия - учебник для медицинских вузов» 2003г;
-
Н.П. Шабалов «Детские болезни том 1» 2002г;
-
Д.В. Сыромятников «Биохимические нормы в педиатрии» 2006г;
-
Рачинский С. В. «Болезни органов дыхания у детей» 2002г;
-
Л.А. Балыкова «Методические рекомендации по педиатрии»