Файл: ИБ ЛОР. Рак гортани.docx

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Дисциплина

«Оториноларингология»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мканян Самвел Валерикович

Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Основное заболевание Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа, видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Осложнения: Лучевой мукозит 1-2 ст.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студентка медицинского факультета 5 курса

ЛД2-С14А группы Кулагина Е.А.

Научный руководитель:

К.м.н. Рожнов В.А.

Обнинск 2018

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия Имя Отчество: Мканян Самвел Валерикович

2. Возраст: 45 лет

3.Пол: мужской

4. Образование: среднее специальное

6. Профессия: не работает

7. Место работы, должность: -

8. Постоянное место жительства: Иркутская область, г. Иркутстк, ул. Розы Люксембург, д.309а, кв.55

9.Дата поступления: 03.12.18.

10. Кем направлен: поликлиника.

9 Предварительный диагноз: Рак гортани (код МКБ10: С32)

10. Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

11. Заключительный диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

12. Сопутствующие заболевания: нет

II. Жалобы

А. При поступлении: Жалобы на трахеостому, умеренные боли в горле при глотании.

Б. Жалобы на момент курации: Жалобы на трахеостому.

III. История настоящего заболевания.

Жаловался на нарастающую осиплость голоса с июля 2018. Обследовался в Иркутске. Заключение биопсии гортани – плоскоклеточный рак. Обратился самостоятельно в МРНЦ в сентябре 2018 г. 17.10.2018 проведено хирургическое лечение в объёме передне-боковой резекции гортани справа, видеоассистированная. Больному был начат курс дистанционной лучевой терапии. РОД 2,0 Гр. СОД 20 гр. Развился лучевой мукозит 1-2 ст. Рекомендован вынужденный перерыв в лечении. В настоящее время госпитализирован для продолжения курса лучевой терапии.

Система ЛОР органов:

Жалобы на трахеостому.

IV. История жизни

Краткие биографические данные. Родился в 1973 году, в городе Артик. На момент рождения мать и отец здоровы. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.

---

Образование: Среднее специальное.

Семейно-половой анамнез. Холост.

Трудовой анамнез: Работать начал с 20 лет в городе Иркутске, частный предприниматель.

Условия труда: соответствуют нормативам.

Бытовой анамнез Жилищные условия хорошие, теплая благоустроенная квартира из 2ех комнат. Численность семьи - 2 человека.

Питание: Регулярное, частое, разнообразное.

Вредные привычки: курит с 16 лет.

Перенесенные заболевания: без особенностей

Аллергологический анамнез: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис – отрицает.

Трансфузионный анамнез: не было

Отягощенная наследственность: Отрицает.

V .Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Выражение лица осмысленное, поведение адекватное.

Телосложение: нормостеник, рост 171 см, вес 96,5 кг. Осанка прямая. ИМТ 32,83 кг/ кВ.м

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:

Цвет: кожа обычной окраски, пигментации не выявлено.

Высыпаний нет

Сосудистые изменения: не обнаружены

Кровоизлияния: нет

Рубцы нет

Трофические изменения: нет

Кожа: сухая, оволосенение по мужскому типу. Состояние кожно-жирового слоя – развит избыточно.

Ногти: форма без изменений, цвет розовый, исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые: Цвет: бледной розовой окраски, высыпаний не наблюдается, влажные.

Подкожно- жировая клетчатка: развитие избыточное. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, шейные, околоушные, подъязычные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Зев (без патологии), миндалины не увеличены, не гиперемированны, отсутствие отека и налета.

Мышцы степень развития нормальная. Атрофии нет, Тонус нормальный, болезненность при движении, дрожание, тремор, парезы, параличи конечностей отсутствуют.

Кости: без деформаций, безболезненны, состояние фаланг рук и ног - без патологии.

Суставы: Безболезненны, отсутствие отека, без гиперемии. Движения в суставе полные, безболезненные не затрудненные, хруст при движении не выслушивается.

Выражение лица: спокойное.

Отечность век, ксантелазмы: без изменений.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: Без изменений формы, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа не присутствует, носовых кровотечений нет.

Гортань: состояние после резекции гортани справа. Повязка сухая

Грудная клетка:

Форма нормостеническая, выраженность надключичных ямок средняя, ширина межреберных промежутков умеренное, величина эпигастрального угла –под углом около 90, положение лопаток и ключиц - не выступают, симметричность грудной клетки- симметрична, локальных выпячивании или западений- нет.

Искривление позвоночника- нет

Грудная клетка участвует в дыхании (совершает дыхательные экскурсии)

---

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Бронхофония: над симметричными участками с обеих сторон в норме.

Дыхание: тип брюной, симметричность дыхательных движений- без отставаний, ЧДД в минуту 16, везикулярное, ритмичное, хрипов нет.

Пальпация

Безболезненная, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, без патологии.

Сравнительная перкуссия: Звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

	Справа:		Слева:
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	6 см		6 см
высота стояния верхушек сзади	8 см		8 см
ширина полей Кренига	9 см		9 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	7 межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	7 ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	8 ребро		8 ребро
по средней подмышечной линии	9 ребро		9 ребро
по задней подмышечной линии	10 ребро		10 ребро
по лопаточной линии	11 ребро		11 ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по среднеключичной линии	6см		не определяется
по средней подмышечной линии	7см		7см
по лопаточной линии	6см		6см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки везикулярное, ясное.

Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая со всех сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: Наружные яремные веры и сонные артерии не изменены. Отёков не выявлено, акроцианоз не наблюдается.

Осмотр области сердца: Выпячиваний не наблюдается, верхушечный толчок не определяется,

Пальпация

При пальпации верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, продолжительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания в грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая в 4 межреберье по левой грудинной линии.

Левая в 5 межреберье на 2 см кнутри от средне ключичной линии

Верхняя по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Поперечник относительной тупости сердца 10 см

Ширина сосудистого пучка 8,5 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая соответствует левому краю грудины

Левая находится на 2 см кнутри от левой средино-ключичной линии

Верхняя соответствует уровню середины 3 ребра

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см

Аускультация

Тоны приглушены, ритмичные, выслушиваются во всех точках аускультации сердца:

---

1ая точка- верхушка сердца, выслушивается митральный клапан(Тт_Тт)

2ая точка во втором межреберье справа от грудины, выслушивается аортальный клапан(тТ_тТ)

3я точка- во втором межреберье слева от грудины- клапан легочной артерии(тТ_тТ)

4ая точка- основание мечевидного отростка, слева и справа от него – трехстворчатый клапан(Тт_Тт)

5ая точка Боткина – Эрба в 4 межреберье – дополнительно выслушивается аортальный клапан(тТ_тТ)

Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выслушиваются. ЧСС 72 уд/мин.

Исследование сосудов

Исследование артерий: При осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы- все сосуды эластичные, без новообразований.

Артериальный пульс: на лучевых артериях симметричный, полный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление:130/80

При осмотре пальпации венозной системы, патологии не выявлено (отсутствие расширений, болезненности и уплотнений).

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:

Язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен хорошо, без налета, без трещин и язв.

Зубы: Десны , мягкое и твердое небо без изменений в окраске, без налета геморрагий и изменений.

Запах изо рта отсутствует.

Живот симметричный, не участвует в акте дыхания, венозные сосуды не расширенны.

Перкуссия

Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность отсутствует, напряжение мышц не наблюдается, расхождений прямых мышц живота, белой линии живота и грыжевых выпячиваний нет.

Глубокая скользящая методическая. топографическая пальпация по методу Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка- правильной формы, нормальной консистенции, безболезненная, подвижная, 6см в диаметре. Слепая кишка- правильной формы, 7 см в диаметре, безболезненна, поверхность гладкая, подвижная, урчания нет. Конечный отросток подвздошной кишки правильной формы, 4 см в диаметре, безболезненный, поверхность гладкая, урчания нет. Аппендикс не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка правильной формы,6 см в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная, урчания нет. Восходящая и нисходящая отделы тонкого кишечника правильной формы, 5-6 см в диаметре, безболезненные, поверхность гладкая, подвижные, урчания нет. Большая кривизна желудка- правильной формы, нормальной величины, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная. Малая кривизна желудка правильной формы, нормальной величины, безболезненная, поверхность гладкая, подвижная. Привратник не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

1 Перкуссия печени (абсолютная тупость)

Верхняя граница 4 межреберье по правой срединно-ключичной линии

Нижние границы:

А) передняя подмышечная линия справа -10 ребро,

---

Б) срединно-ключичная линия справа - по нижнему краю правой реберной дуги.

В) окологрудинная линия справа – на 2см ниже правой реберной дуги.

Г) Передняя срединная линия – на 5 см ниже от края мечевидного отростка.

Размеры по Курлову:

I размер – по правой срединно-ключичной линии-11см

II размер- по передней срединной линии -9 см

III размер- по косой линии по левой реберной дуге- 8 см

Пальпация

Нижний край печени мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера – отрицательны.

Аускультация

Шум трения брюшины не выслушивается, в области левого подреберья.

Селезенка

Осмотр : Ограниченных выпячиваний нет.

Перкуссия: Продолные размеры 9см, поперечник 3см

Пальпация: Селезенка не пальпируется.

Аускультация: Шума трения не выслушивается.

Поджелудочная железа

Пальпация: Безболезненное, без уплотнений и патологических образований.

Система мочеотделения

Осмотр

Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре припухлости, покраснения и отечности кожи поясничной области нет Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча соломенно-жёлтая. Суточный диурез – 2000мл.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация

При пальпации почки не пальпируются

Аускультация

При аускультации шум почечных артерий не выслушивается

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.

Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены.

Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательные реакций, аутоиммунная офтальмопатии отрицательные.

Нервная система и органы чувств

1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирован в окружающей обстановке, во времени, пространстве, контактен, речь не изменена, память не нарушена.

2. Двигательная сфера: параличей, парезов, птоза, асимметрии лица нет.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет симметрична.

4. Вегетативная сфера: дермографизм красный, не разлитой.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние в норме.

ЛОР-статус (lor-status)

Нос и околоносовые пазухи

• Наружный нос: не изменен. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лицо I, II, III — слева, справа — безболезненны.

• Дыхание через нос: свободное, преддверие: свободное.

• Обоняние: сохранено (справа, слева).

• Слизистая оболочка: розовая, влажная, носовой ход (средний, нижний и верхний), справа, слева – свободный, отделяемого нет.

• Носовая перегородка: по средней линии,

Полость рта

• Открывание рта: свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта: бледно-розовая, геморрагий и изъязвлений нет.

• Язык: розового цвета, чистый, влажный, без налета

• Зубы: санированы, без кариеса.

---