Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

В основе действия, по Е. Kretschmer, лежит прими­тивная реакция, которая избавляет от невротического симптома и переводит «онтогенетически древнюю гипобулическую» реакцию в волевую. Отсюда, по его мнению, для лечения истерических моносимптомов («конверсионной истерии») рекомендуются методы, на­поминающие дрессировку животных — резкое болевое воздействие, команда, насильственные упражнения по Кауфману — Кереру. Возможно, что возникающий при этих методах лечебный эффект объясняется возникнове­нием «сильной волны возбуждения», идущей из подкор­ки и ведущей, по И. П. Павлову, к «смыванию тормоз­ных пунктов», лежащих в основе истерических симпто­мов.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

При неврозах какой-либо специальной диеты не требует­ся. Рекомендуется пища, соответствующая вкусу боль­ного. Очень важно, чтобы больные получали достаточное количество полноценной пищи, богатой витаминами. Усиленное питание, если оно не противопоказано по ка­ким-либо причинам, например из-за нарушения обмена веществ, обычно улучшает физическое состояние боль­ного и благотворно сказывается на состоянии его нерв­ной системы.

Это дало основание некоторым авторам, например Weir-Mitschell, рекомендовать усиленное питание (от­кармливание) в качестве важного элемента терапии. Однако при этом лечение давало эффект лишь в соче­тании с терапией убеждением и внушением, а также изо­ляцией больного от домашней среды.

Dubois при лечении больных убеждением также широ­ко применял диетотерапию, в частности молочную диету. Она входила как элемент в систему лечения убеждени­ем и внушением (см. приведенные выше примеры Dubois). Dejerine и Gaukler при этом назначали больному первоначально по стакану молока каждый час 12 раз в день, постепенно повышая дозу, и через неделю дохо­дили до 4—5 л молока в день, удерживаясь на этом ко­личестве в течение нескольких недель. Больные быстро значительно прибавляли в весе. Некоторые авторы ши­роко пользовались назначением молочной диеты в тече­ние лишь первых 6 дней лечения. Усиленное питание особенно показано при лечении истощенных больных с неврозами.

Диетотерапия играет важную вспомогательную роль при лечении больных неврозами. Она может являться существенным элементом в системе лечения больного психотерапией и сочетаться с соответствующим косвен­ным внушением и убеждением. Так, например, назначая истощенному больному курс усиленного потребления фруктов (винограда, яблок, апельсинов и лимонов), очень важно убеждать больного и внушать ему, что именно данный курс для него полезен, подробно описать его лечебное действие, детально указать, как должна проводиться диета. Назначая лечение виноградом, нуж­но описать его действие и указать: «Есть первый раз по 100 г винограда 8 раз в день, начиная с 8 часов утра, каждые 2 часа и увеличивать дозу каждый день на 25 г на прием, дойдя до 400 г на прием и т. д. При этом указывают больному, что тревожащие его нарушения со стороны нервной системы полностью прекратятся».

Откармливание в качестве основного метода лечения рекомендуется Leonhard (1963) при anorexia nervosa, в частности при юношеском исхудании. Больного помеща­ют в стационар и указывают, что в течение первой неде­ли ему дадут возможность постепенно привыкнуть к упо­треблению нормальных количеств пищи, после чего ему будут давать есть столько, сколько здоровым людям. Медицинской сестре поручается в случае отказа боль­ного съесть необходимое количество кормить его с ло­жечки, насильно и в крайнем случае прибегать к угрозе кормления через зонд. Разрешается есть не спеша. Иног­да одно кормление длится до 2 часов и пищу за это время подогревают. Не разрешается оставлять что-либо несъеденным на тарелке. Со 2—3-го дня обычно доста­точно одного присутствия сестры, чтобы больной ел. Со 2-й недели лечения больной начинает съедать обычную порцию здорового человека. Тогда контроль за едой ос­лабляется и через 2—3 недели пребывания в стационаре больной выписывается. Ему разрешается есть, сколько он захочет, но предлагается следить за весом и каждые 2 недели показываться врачу. Одна из больных Leon-hard, девочка 14 лет, весившая при росте 160 см 31 кг, после 3 месяцев лечения стала весить 49 кг. Проведен­ное до того лечение преднизоном, инсулином, витамина­ми, пепсином и т. п. эффекта не давало.

Сочетание диетотерапии с лечением внушением и убе­ждением в той или иной мере с успехом может быть при­менено при лечении всех форм неврозов, особенно исте­рии и неврастении, в частности в тех случаях, когда у больных имеются диспепсические нарушения условно-рефлекторного генеза.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЫХОМ И ПОКОЕМ.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ И ФИЗИО-

­ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

Отдых и покой наряду с достаточным естественным сном являются ценными терапевтическими средствами при ле­чении неврозов, ведут к восстановлению силы нервных процессов и являются одним из основных методов при лечении неврастении и шоковых неврозов. При других неврозах отдых и покой представляют собой ценные вспомогательные средства. Они улучшают общее состо­яние больного, однако часто оказываются недостаточны­ми для наступления выздоровления, если не сочетаются с теми или иными видами психотерапии.

Лечение отдыхом и покоем нередко ведет к ухудшению состояния больных неврозами, так как привычная обста­новка труда отвлекает их от болезненных переживаний. Некоторые больные отмечают, что, когда им предостав­ляют отдых и покой и они остаются «наедине со своими мыслями», состояние их ухудшается.

Сказанное по поводу лечения отдыхом и покоем от­носится и к санаторно-курортному лечению. В тех слу­чаях, когда пребывание на курорте или в санатории вре­менно удаляет больного от действия психотравмирующих раздражителей (например, выводит из тяжелой семейной обстановки), а также порождает у больного новые интересы в связи с пребыванием в новой обста­новке, может наступить значительное улучшение или полное прекращение болезненных симптомов. Однако они обычно возобновляются, как только больной воз­вращается в старую психотравмирующую ситуацию. Са­наторно-курортное лечение приносит особенно большую пользу больным неврозами, если до него эффективно применялись другие методы, главным образом психоте­рапия и достигнуто либо устранение болезненных симп­томов, либо прекращение действия психотравмирующих раздражителей, либо изменение отношения больного к этим раздражителям. Тогда пребывание в санатории или на курорте для улучшения общего состояния больного и закрепления достигнутых терапевтических результатов весьма эффективно.

Больные неврозами (включая астенические состояния соматогенного генеза — А. С), судя по отчетным дан­ным некоторых курортов, составляют до 30—40% обще­го числа больных (Н. С. Четвериков), пользующихся са­наторным лечением. По Л. Н. Канавец, процент больных с ведущим диагнозом невроза на некоторых курортах даже превышает 40.

Однако санаторно-курортное лечение дает эффект не при всех формах неврозов в равной мере. Оно не пока­зано, как мы увидим, при истерических моносимптомах, например истерических параличах. При неврозе навяз­чивых состояний, психастении и неврозе страха оно, с одной стороны, может устранять сопутствующую основ­ному заболеванию астению, тем самым способствуя улуч­шению общего самочувствия и некоторому уменьшению навязчивости и страхов, с другой — иногда приводить к их усилению, если больной ничем не занят, ничем не от­влечен от болезненных переживаний. К полной ликвида­ции навязчивости или страха оно обычно не ведет.

В основном на курортах лечатся больные неврастени­ей, включая так называемые неврозы внутренних орга­нов и половой сферы, а также больные с астеническими состояниями соматогенного генеза. Главную роль тут иг­рают отдых и общеукрепляющее действие достаточного сна, регулярного питания, климатических и бальнеоло­гических факторов, а также психотерапевтическое воз­действие новой ситуации и различных процедур. Поэто­му оказалось, что лечение неврозов может быть с успе­хом проведено в домах отдыха и санаториях как на ме­стных, так и на южных курортах.

Приходится учитывать, что в жаркое время года на юг нельзя посылать больных неврозами, которые плохо переносят жару.

При посылке больных на отдаленные от места житель­ства курорты нельзя игнорировать, как отмечает П. М. Поспелов, и возможное отрицательное влияние на их ор­ганизм разницы поясов времени, влажности и баромет­рического давления. «Больной организм, вырванный из привычных для него климатических условий,— пишет он,— вынужден в течение ряда дней адаптироваться к новым условиям, что часто приводит к обострению пато­логического процесса. По возвращении с курорта орга­низм вынужден приспосабливаться к прежним, ставши­ми для него новыми, условиям внешней среды. Все это может значительно снизить эффективность лечения на курортах, отдаленных от места жительства».

В достижении терапевтического эффекта большое зна­чение имеет сама организация санаторно-курортного ле­чения, а также отношения, складывающиеся на курорте между больным и окружающими. Переживания, порож­дающие положительные эмоции (например, чувство ра­дости, интереса) оказывают благотворное действие и, наоборот, порождающие чувство досады, скуки — небла­готворное влияние на течение болезни. Пребывание в санатории или на курорте открывает широкие возмож­ности проведения психотерапии.

В первые дни пребывания на курорте обычно реко­мендуется предоставлять больному максимальный отдых и лишь после этого вовлекать его в активную жизнь са­натория.

Из климатотерапевтических процедур широко приме­няются воздушные и солнечные ванны.

Благоприятное влияние на больных неврастенией оказывает сон на берегу моря на открытом воздухе. В ле­чебном действии при этом играет роль вдыхание чистого морского воздуха, содержащего кальций, магний, бром, йод, фосфор и другие элементы, а также ионизация воз­духа в результате распыления морской воды и повышен­ное содержание озона, особенно ночью (Б. В. Лихтерман и Б. Ф. Зимовский). Чем более резко выражена ас­тения, тем менее интенсивными должны быть применяе­мые климатические факторы. Так, по Л. И. Канавец, при гипертонической форме неврастении рекомендуются сол­нечные (от 5 до 30—40 калорий) и воздушные ванны при температуре не ниже 18° продолжительностью от 20 ми­нут до 1 ½ часов, купания в море или пресных водоемах от 5 до 15 минут при температуре не менее 17°. При ги-постенической форме неврастении солнечные ванны не рекомендуются: показаны только воздушные ванны (же­лательно с рассеянной солнечной радиацией) 5—30 ми­нут при температуре воздуха не ниже 20°, морские ван­ны с переходом от окунания к купанию в море до 5—7 минут при температуре воды не ниже 20°.

При назначении бальнеологических процедур больным неврозами важно учитывать, что сероводородные и ра­доновые ванны оказывают в основном успокаивающее действие на высшую нервную деятельность, снижают нервную возбудимость, углекислые же ванны (напри­мер, нарзанные), наоборот, обладают свойством усили­вать процессы возбуждения, оказывают тонизирующее влияние.

По Л. Н. Канавец, при гиперстенической форме невра­стении, особенно при наличии сопутствующих невроло­гических болей, рекомендуются радоновые ванны кон­центрации 100—150 единиц Махе, температуры 37—35° и продолжительностью от 10 до 15—20 минут 3—4 раза в неделю, 14—16 на курс лечения, а при наличии сопут­ствующих вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные ванны (концентрация H2S 100 мг/л, на курс 12—14 процедур).

При переходной форме неврастении и невротических реакциях после 2—3 вступительных пресных ванн назна­чают ванны: хвойные (10—12 процедур на курс лече­ния), радоновые (концентрация 100 единиц Махе при со­путствующих болях, на курс 10—12 процедур), сероводо­родные (концентрация H2S 50—100 мг/л при сопутству­ющих вегетативно-сосудистых нарушениях).

При гипостенической форме неврастении показаны хвойные ванны, при сопутствующих невралгических бо­лях— радоновые (концентрация до 100 единиц Махе, на курс не более 10 процедур), преобладании вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные (концентрация H2S не выше 50 мг/л, на курс 8—10 процедур), вялым, несколько заторможенным больным — углекислые (на курс 8—10 процедур). Максимальный терапевтический эффект нередко наступает не сразу, а лишь через 1 — 1 ½ месяца после лечения.

Учитывая, что радоновые ванны оказывают, хотя и весьма слабое, кратковременное, но все же радиоактив­ное действие, назначать их следует с осторожностью, особенно при соматогенных астенических состояниях. Беременным женщинам, детям, лицам с лейкопенией, а также больным стенокардией они противопоказаны.

При санаторно-курортном лечении больных гиперстенической формой неврастении наилучший эффект дает сочетание воздушных ванн, солнечных облучений и ак­тивных движений (гребля, прогулки, физические упраж­нения), у больных гипостенической формой — «верандное лечение», т. е. длительное, спокойное лежание на открытых верандах в одежде, а зимой в мешках. А. В. Гервер при лечении углекислыми (нарзанными) ваннами в Кисловодске больных возбудимой — «эретической» — формой невроза наблюдал ухудшение у 32%, состояние без перемен — у 39% и улучшение — лишь у 29% больных. При лечении тормозной («торпидной») формой улучшение наступило у 86%.

Больным неврастенией показано пребывание в домах отдыха и на курортах не только в теплый сезон, но и в зимнее время года, особенно в средней полосе России (Подмосковье, Карельский перешеек, Прибалтика и др.). Пребывание на зимних горных курортах у больных нев­розами нередко вызывает обострение симптоматики в течение первых 2—3 недель (Königstein), поэтому направ­лять их на лечение на эти курорты менее чем на 3—4 не­дели нецелесообразно.

Различные «мягкие» электропроцедуры при лечении неврозов не имеют самостоятельного значения. Они мо­гут быть использованы при лечении косвенным внуше­нием или другими видами психотерапии в качестве вспо­могательного средства или как симптоматические сред­ства. Так, при астенических и депрессивных состояниях могут быть рекомендованы и общие световые ванны, об­щая дарсонвализация. В качестве электросуггестивных процедур при лечении истерии могут быть применены статический душ и гальванизация воротниковой зоны.

Лечебная физическая культура — лечебная гимнасти­ка, утренняя гигиеническая гимнастика, пешеходные прогулки, плаванье, игры могут найти широкое приме­нение при неврозах. Особенно в комплексе психотера­певтического воздействия.

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ

СРЕДСТВАМИ

Медикаментозные вещества являются важным вспомо­гательным средством при лечении неврозов психотера­пией и всегда применяются в сочетании с ней. Большое значение они имеют при лечении астении и эмоциональ­ных расстройств (страх, тревога) соматогенного генеза, способствующих возникновению невроза.

Оценка эффективности фармакологического действия медикаментозных веществ при неврозах иногда весьма затруднительна, так как применение плацебо даже по двойному слепому методу (когда ни врач, ни больной не знает, дается больному лекарственное вещество или пла­цебо), как указывалось, дает хороший терапевтический эффект у 20—40% больных неврозами благодаря сопут­ствующему внушению, спонтанно наступившему во вре­мя лечения изменению отношения больного к психотравмирующей ситуации или ее разрядке и тому подобным причинам.