Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Ким Ен Бом в Институте физиологии имени И. П. Пав­лова (Ленинград) применил камфарно-судорожную те­рапию для лечения экспериментальных неврозов у собак. После троекратного вызова судорожных припадков нев­ротические явления у собаки исчезли. «По литератур­ным данным и нашей трактовке,— пишет Ким Ен Бом,— можно предполагать, что судорожная терапия укрепляет функциональную систему, затормаживая деятельность клеток коры, устраняя застойную невротическую реак­цию».

Недостатком судорожной терапии является тягостный для больного характер лечения и его небезопасность — в 0,8% случаев мелкоточечные кровоизлияния в мозговое вещество и другие осложнения. Поэтому применение указанного метода для лечения неврозов и, в частности, купирования истерических симптомов нецелесообразно. Лишь в исключительных случаях, при тяжелом и очень затяжном течении истерических психозов (псевдокататонического ступора, пуэрилизма, псевдодеменции), не поддающихся другим видам терапии, возможно приме­нение нескольких электрошоков.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИЯ

Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение, направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением больному от­дыха, достаточного сна и усиленного питания, назначе­нием глюкозы, витаминов, глицерофосфата кальция, фи­тина, гематогена и других общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от рабо­ты для предоставления ему отдыха нужна большая на­стороженность и строго индивидуализированный подход. Лишь при выраженном истощении целесообразно на не­которое время полное освобождение больного от работы и даже назначение ему постельного режима с усиленным питанием. В большинстве же случаев бывает достаточно освободить его от чрезмерной нагрузки, сверхурочной и дополнительной работы и помочь установить правиль­ный распорядок дня, обеспечивающий достаточный от­дых. Для усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные дозы брома, а также сочетание его с кофеином. При повышенной возбудимо­сти, раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.). При затяжных астенических со­стояниях, а также нарушениях сна может быть рекомен­дована аутогенная тренировка. При бессоннице у боль­ных неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон другими способами, напри­мер назначением получасовой прогулки перед сном, теплых ножных или общих гигиенических ванн, исклю­чив употребление перед сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно рекомендовать ложиться спать в строго определенное время, например, в 11 часов вечера, и вставать в 7 часов утра, лежать в постели спокойно, с закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться отдыхать и так в течение месяца. Сон сам по себе вос­становится. Если в нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления (невроз ожида­ния), то, помимо аутогенной тренировки, можно приме­нить внушение наяву или в гипнотическом сне, рацио­нальную психотерапию, а также метод негативного воз­действия (вариант 2).

В тех случаях, когда во время лечения больного не­врастенией на него продолжает действовать психотравмировавшая обстановка, породившая заболевание, важ­но попытаться ее устранить. Если это невозможно, нуж­но постараться путем убеждения или внушения изменить отношение к ней больного и тем самым лишить ее пато­генных свойств. Пока это не будет достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п. оказываются малоэффективными.

В процессе психотерапии уделяется внимание выясне­нию и коррекции характерологических особенностей, делающих больного особенно чувствительным к тем или иным психотравмирующим воздействиям или порожда­ющих неуживчивость в коллективе. В тех случаях, когда в основе патогенного конфликта лежит несоответствие между уровнем притязаний личности и ее возможностя­ми, психотерапия направляется на его устранение.

Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией. При этом иногда астения отходит на задний план, а на передний выступает ипохондриче­ская установка, препятствующая восстановлению рабо­тоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья необходима тренировка, в связи с чем назначается режим (форсированный режим.— А. С), который он должен выполнять (желательно, чтобы это назначение делалось врачом, пользующимся авторите­том). Далее больному предлагается заниматься деятель­ностью, выполнение которой должно убедить в отсутст­вии у него астении и показать, что он обладает доста­точной силой и выносливостью.

Больному с жалобами на интеллектуальную астению в клинике Leonhard отменяются всякие лекарства и пред­лагается заниматься по 6 часов в день умственным трудом, например с 9 до 11 часов и с 15 часов 30 минут до 16 часов 30 минут — изучением иностранного языка, с 11 часов 30 минут до 12 часов 30 минут — писать дик­тант, с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — само­образованием. При жалобах на физическую астению с 9 до 11 часов назначается прогулка (быстрая ходьба на расстояние до 10 км), с 11 до 12 часов и с 13 часов 30 ми­нут до 15 часов 30 минут — спорт (30 минут — воллейбол, 1 час — гимнастические упражнения, вызывающие боли в мышцах и резкое учащение сердечной деятельно­сти, 30 минут — теннис, занятия на гимнастических сна­рядах или плавание). Курс лечения 17з месяца. В это время говорить о здоровье запрещается.

Лечение неврастении может проводиться как в мест­ных домах отдыха и санаториях, так и на многих курор­тах, в частности при неврастении с синдромом гиперстении и раздражительной слабости — на климатических, приморских, лесных курортах с углекислыми и радоно­выми ваннами (Ахали-Афони, Сочи, Гагра, Кисловодск, Боржоми, Южный берег Крыма, Одесса, Прибалтика, Карельский перешеек, Боровое и др.)» при гипостенической форме неврастении — преимущественно в местных неврологических санаториях.

При пребывании в домах отдыха или санаториях боль­ные подвергаются воздействию климатических факторов, которые могут вести к общему укреплению организма и тем самым способствовать выздоровлению. Так, рядом исследователей было показано благотворное влияние климата Черноморского побережья на терморегуляцию (Н. М. Воронин и др.), сосудистую реактивность (Е. С. Волков), активность щитовидной железы (А. А. Шат­ров), вегетативно-вазомоторные нарушения (Л. А. Куницына) у больных неврастенией. Благотворное влия­ние на этих больных оказывало и климатическое лече­ние в условиях средней полосы России.

Лечебный эффект особенно высок и стоек, когда дейст­вие психотравмировавшей ситуации устранено, но явле­ния астении еще остаются значительными или когда в этиологии неврастенического синдрома играют роль, по­мимо психогенных, соматогенные факторы (инфекция, интоксикация; нарушение питания и т. п.). Эффектив­ность лечения больных неврастенией на различных ку­рортах Южного берега Крыма и средней полосы России колеблется, по данным разных авторов, между 90 и 97%.

Нарушения функций внутренних органов

При лечении нарушений функций внутренних органов, ранее относившихся к неврозам внутренних органов¹, во всех случаях показана терапия убеждением, внушением и самовнушением, в частности аутогенная тренировка. В зависимости от патогенеза этих неврозов лечение их имеет свои особенности

В случаях когда нарушения функции внутренних орга­нов представляют проявление общих расстройств нерв­ной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, следует прежде всего постараться их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и таким образом устра­нить возникший конфликт. Далее применяют лечебные мероприятия, направленные на устранение имеющихся общих нарушений высшей нервной деятельности, о кото­рых говорилось при рассмотрении неврастении, в част­ности предоставление больному отдыха и покоя наряду с общеукрепляющим и седативным медикаментозным лечением (препараты брома, хлористый кальций, вита­мины, глюкоза, транквилизаторы) Целебное влияние может оказать трудотерапия, занятия спортом, меропри­ятия, ведущие к отвлечению внимания больного от бо­лезненных нарушений и созданию у него новых интере­сов. Показаны физиотерапия и санаторно-курортное ле­чение, особенно на тех курортах, где лечат нарушения функции соответствующих внутренних органов (напри­мер, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск). Положи­тельный результат может дать лечение внушением, на­правленное на непосредственное устранение болезненно­го симптома; если же причина, вызвавшая заболевание, не осознается больным,— каузальная психотерапия.

В тех случаях, когда нарушения функции внутренних органов вызваны внушением (например, внушающим действием слова при иатрогениях) или самовнушением, основным методом лечения является убеждение и вну­шение как наяву, так и в состоянии гипнотического или наркотического сна, направленные на устранение болез­ненного симптома.

В тех случаях, когда расстройства функции внутрен­них органов возникают по механизму воспроизведения патологического состояния действием до того индиффе­рентного раздражителя, ставшего патогенным условно-рефлекторным раздражителем, выбор метода лечения будет зависеть от того, является ли причина болезни скрытой или очевидной, т. е. осознана ли больным пато­генная условнорефлекторная связь. Если причина забо­левания очевидна, то лучшие результаты дает внушение в гипнотическом сне или наяву, если же она скрыта, не осознана, то показана каузальная психотерапия. Поло­жительные результаты в обоих случаях может дать ле­чение убеждением.

Отдаленные результаты лечения «неврозов внутрен­них органов» еще мало изучены. Они прослежены глав­ным образом в отношении «неврозов сердца», возник­ших во время войны. Так, по Wegelius (1951), через 7 лет из 105 больных, лечившихся в финском госпитале в 1941 —1944 гг. по поводу «неврозов сердца», у 66 наступи­ло выздоровление или значительное улучшение состоя­ния, у 32 — состояние осталось без перемен и у 7 — ухуд­шилось. По Grant (1940), через 5—7 лет среди больных, снятых с воинского учета по поводу «нейроциркулярной астении», полное выздоровление или значительное улуч­шение наступило у 27 %, незначительное улучшение у 17,8% и состояние осталось без перемен у 56,2% боль­ных. Оба автора не указывают, получали ли больные военные пенсии по поводу «невроза сердца», возникшего во время службы в армии, и не отграничивают истериче­ские, в частности рентные, формы от других форм забо­левания, что затрудняет оценку их данных. Wishow (1939), а также Bishop и Kimbro (1943), обследовав че­рез 20 лет больных, у которых в 1918 и 1919 гг. был об­наружен «невроз сердца», не нашли у них органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тем не менее все же нельзя отрицать возможность развития органи­ческого процесса на почве длительных функциональных нарушений деятельности внутренних органов.

Прогноз «неврозов внутренних органов» в основном зависит от того, устранено ли действие психотравмирующей ситуации, вызвавшей заболевание. При своевре­менном распознавании и правильном лечении заболева­ния они полностью обратимы, хотя нередко протекают длительно и нелегко поддаются терапии.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

При лечении нарушений половой сферы важно устано­вить контакт с больным, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений. Больной ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испы­тывая облегчение при одной возможности поделиться ими. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствует этому и требуется ряд повтор­ных бесед с больным наедине для того, чтобы контакт в этом отношении установился.

В первую очередь выясняется, имеется ли болезненное нарушение половых функций или оба супруга в половом отношении здоровы, однако жена не получает полового удовлетворения из-за дисгармонии. В последнем случае очень важно выявить не только духовные отношения ме­жду супругами, но и интимные подробности половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дис­гармонии и дать советы, направленные на ее преодоле­ние. Так, например, выясняется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и при каких обстоятельствах. Начинает она половой акт возбужденной или нет. Сухие ли ее половые органы к моменту имиссии, возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко вре­мени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она, чего ей не хватает для получения полового удовлетворе­ния, каковы применяемые позы, какова предварительная подготовка, каковы условия реализации сближения (спят ли они одни в комнате и т. п. ). Выясняется «диа­пазон приемлемости» (Н. В. Иванов) предварительных ласк для каждого из супругов — какие каждый из них считает допустимыми, какие — недопустимыми, «амо­ральными», запретными.

Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается неудовлетворенной, можно сообщить приве­денные в клинической части данные о возможных при­чинах этого, в частности, подчеркнуть, что часто женщи­на начинает половой акт менее возбужденной, чем муж­чина, и нуждается в предварительной подготовке. Далее пытаются расширить «диапазон приемлемости» этой под­готовки. Говорят о том, что если супруги любят друг друга, то в любви все дозволено, приемлемо все, что может привести к половой гармонии. Могут быть приведены данные литературы о различных применяемых ме­тодах подготовки. Можно привести слова Kinsey о том, что многие женщины в США до начала половой близо­сти нуждаются в ласках всего тела, затем ласках, обес­печивающих ритмичные раздражения области клитора и малых губ, и лишь после этого готовы к половому акту.

Указывается, что половой акт является нормальным (независимо от того, как длительно и в каком ритме была проведена подготовка к нему, а также какую сте­пень полового возбуждения она успела вызвать), если имиссия произошла до наступления оргазма и он возник во время фрикций, хотя бы и кратковременных. Супру­гов наводят на мысль о целесообразности расширить «диапазон приемлемости» и усилить предварительную сексуальную подготовку с тем, чтобы жена успевала по­лучить половое удовлетворение во время половой бли­зости.

Надо сказать, что беседа на эту тему ведется обычно с каждым из супругов в отдельности или с одним из них. Она требует большого такта и деликатности и не­редко возможна лишь после ряда встреч с больным, ког­да контакт уже установлен. Во время бесед обращается внимание мужа на то, что когда оргазм гармонично на­ступает одновременно у обоих супругов, то все же у жен­щины обычно он длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физических, так и психических особенно­стей нуждается еще в заключительных ласках. Некото­рые жены чувствуют себя разочарованными и неудов­летворенными, когда их мужья сразу же по окончании полового акта отворачиваются от них и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.