Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 607
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Патологоанатомические изменения локализуются на основании мозга, выпуклых поверхностях полушарий и на оболочках спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки мутные, отечные, сосуды их полнокровны. В цистернах основания, по ходу борозд и сосудов имеется скопление гнойного экссудата. Иногда с самого начала гной скапливается на выпуклых поверхностях мозга. Периваскулярным путем инфекция может попасть в вещество мозга, что чаще наблюдается у детей раннего возраста.
К гнойным менингитам относятся:
1). Эпидемический цереброспинальный — менингококковый менингит. Заболевают преимущественно дети. Входные ворота менингококковой инфекции — слизистая оболочка носоглотки и бронхов; путь распространения — преимущественно гематогенный, иногда и лимфогенный.
2. Пневмококковый менингит. Встречается в любом возрасте, но чаще у детей (12-16 % от общего количества менингитов). Наиболее частые «ворота инфекции» - придаточные пазухи носа, гнойный средний отит и др. Путь распространения — лимфогематогенный. При проведении дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом рекомендуется учитывать следующие основные признаки:
1. Острое, иногда молниеносное возникновение, в отличие от постепенного развития мениигеального синдрома при туберкулезном менингите.
2. Локализация процесса преимущественно на мягких мозговых оболочка полушарий головного мозга (конвекситальный менингит).
3. Гнойный характер ликвора, высокий нейтрофильный плеоцито (4-8 •106/л и больше), увеличение содержания белка от 0,6 до 4-6 г/л и больше, количество сахара остается в пределах нормы. В ликворе обнаруживается соответствующий возбудитель (менингококк, пневмококк).
4. Высокие лейкоцитоз и СОЭ.
5. Как правило, отсутствуют поражения черепно-мозговых нервов..
6. При менингококковом менингите у многих детей имеются герпетические высыпания на слизистых оболочках рта, губ. При туберкулезном менингите герпес обычно не встречается.
К сказанному можно добавить, что при своевременно начатой и рациональной терапии гнойные менингиты могут заканчиваться выздоровлением к 8-12-му дню от начала лечения или несколько позже.
При наличии типичной картины диагностика гнойного менингита не представляет трудностей. Однако, в детской практике чем моложе ребенок, тем атипичнее протекает заболевание. Признаки, позволяющие заподозрить у маленьких детей гнойный менингит без классических менингеальных симптомов: 1) рвота без видимых причин, особенно в сочетании с лихорадкой;
2) необычное беспокойство и отсутствие аппетита; 3
) пронзительный крик, смена апатии беспокойством;
4) лихорадка неясного генеза;
5) необъяснимая тяжесть состояния;
6)впервые появившиеся повторные продолжительные судороги, особенно на фоне высокой температуры;
7) средний отит с лихорадкой, не поддающейся терапии.
При наличии этих симптомов необходима диагностическая спинномозговая пункция.
При распознавании туберкулезного менингита необходимо также помнить о возможности менингитов смешанной этиологии (например, туберкулезной и менингококковой или др.).
Нередко врачу приходится иметь дело с состоянием, весьма напоминающим менингит, оно получило название менингизм.
9.3.Менингизм
симптомокомплекс раздражения оболочек, не связанный с морфологическими воспалительными изменениями в них. При различных острых заболеваниях (грипп, пневмония, дизентерия и пр.) у детей может наблюдаться раздражение мозговых оболочек. В подобных случаях детей беспокоит рвота, головная боль, появляются положительные менингеальные симптомы. Ликвор у этих детей вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. С улучшением состояния все эти проявления исчезают. Учащение в последнее время стертых форм туберкулезного менингита заставляет с особой осторожностью относиться к диагностике «менингизма» или « реактивного состояния» и требовать контрольной спинно-мозговой пункции.
Дифференциально-диагностические трудности возникают при распозновании туберкулем мозга (более свойственных детскому возрасту) часто на фоне диcсeмиpoвaннoгo туберкулеза легких. Требуют дифференциальной диагностики такие поражения мозга как абцесс, опухоль, а также субарахноидальные кровоизлияния. Неврологические проявления при всех этих поражениях мало характерны: менингеальный синдром может быть выражен нерезко и обусловлен контактным раздражением мягких мозговых оболочек, но может и полностью отсутствовать. Решающим для диагностики является компъютерно-томографическое исследование мозга, дополненное, по показаниям, спиномозговой пункцией.
-
Лечение и прогноз.
Антибактериальную терапию следует начинать при любом подозрении на специфическую этиологию менингита, потому что исход заболевания напрямую зависит от своевременности лечения. Лучшая схема лечения на сегодняшний день: изониазид (10 мг/кг) + рифампицин (10мг/кг) + пиразинамид (35 мг/кг) + этамбутол (25 мг/кг) или стрептомицин (1 г). При бессоснательном состоянии препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, в свечах. Если состояние больного быстро улучшается, через 2-3 мес можно отменить этамбутол (стрептомицин) и пиразинамид. В этот же период можно снизить дозу изониазида до 5 мг/кг. Прием рифампицина и изониазида следует продолжать в течение по меньшеей мере 9 мес.
Вceм больным для уменьшения остроты менингеального синдрома и предупреждения развития гидроцефалии должна проводится дегидратационная терапия. С этой целью делают разгрузочные спиномозговые пункции. Рекомендуется первые 2-3 нед. лечения диагностические пункции делать 2 раза в неделю, затем, по усмотрению лечащего врача,
один раз в неделю, один раз в 2 недели, один раз в месяц. Необходимы также мочегонные средства: лазикс, диакарб, гипотиазид. В тяжелых случаях — маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата — внутримышечно 5-10 дней ( 10 мл), а затем в клизме 10 дней; вводится 40 % раствор глюкозы внутривенно 20 мл, через 1-2 дня, всего 6-8 введений. Показана также дезинтоксикационная терапия: введение реополиглюкина, гемодеза и др. Если имеет место быстрое нарастание внутричерепнонго давления (гидроцефалия) с угрозой потери зрения показана срочная консультация нейрохирурга на предмет хирургического лечения в специализированном центре.
В отношении значимости глюкокортикоидов мнения специалистов расходятся. Однако, безусловно, чем тяжелее состояние, тем более показаны эти гормоны. Начинают с 60-80 мг в день (для детей 1-3 мг/кг), продолжают лечение около 6 нед с постепенным снижением дозы. При спинальной форме глюкокортикоиды вводят субарахноидально (гидрокортизон 75-100 мг на введение).
В комплексном лечении менингита большое внимание должно уделятся витаминотерапии, особенно С, В1 и B6 (в обычных дозах длительно). Peкомендуется также применение глютаминовой кислоты 4-6 мес. Резко ослабленным больным, при затяжном течении менингита, медленной санации ликвора необходимо с 3-4-го месяца лечения применять стимулирущую терапию — трансфузии плазмы крови по 100-150 мл 1 раз в неделю до 5-6 введений; инсулин по 12-16 ЕД 1-2 раза в сутки, алоэ внутримышечно (30 инъекций). При двигательных нарушениях (парезы, параличи) назначают прозерин (1 мл 0,05 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 12-30 дней, но не раньше 3-4 месячного антибактериального лечения.
К массажу можно приступать после 4-5 мес. лечения, к лечебной гимнастике — после санации ликвора (обычно после 6-7 мес.)
При поствоспалительной атрофии зрительного нерва наряду с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, ношпа, никотиновая кислота) показаны витамины группы В, гепарин, ферменты, пирогенал, АТФ, ультразвук и т. д.
Рационально подобранный лечебно-гигиенический режим играет важнейшую роль в благоприятном исходе болезни. Прежде всего, больной должен находиться на строгом постельном режиме первые 1 -2 мес. После отчётливой тенденции к нормализации состава ликвора, можно разрешить ему посидеть в постели во время приема пищи,
затем стоять возле кровати; и только через 3-4 мес разрешить ходить по палате, посещать туалет, столовую. Практика показала, что торопливость и излишняя активность больных в ряде случаев провоцирует обострение болезни.
В дальнейшем на фоне расширения двигательной нагрузки строгое постельное содержание рекомендуется в дни контрольных спинномозговых пункций. Безусловно, больным должно быть обеспечено индивидуальное, достаточно калорийное и витаминизированное питание.
После стационара лечение продолжается в санаторных условиях, где необходимо создать пациенту оптимальные условия для реабилитации. На фоне закаливающих процедур и физических упражнений следует постепенно приучать к физической нагрузке. Первые 2-3 года реконвалесцентам проводятся противорецидивные курсы изониазидом и этамбутолом по 2 мес весной и осенью. Если у больного имеется активный туберкулез легких, то эти 2-3 года больной находится в IА группе диспансерного учета в противотуберкулезном дисцансере, при отсутствии легочного процесса в – VА группе. Длительность наблюдения в этой группе — не менее 2-3 лет. Фтизиатрами за это время проводятся показанные лечебные и социально-профилактические мероприятия. При наличии осложнений пациент должен быть своевременно освидетельствован комиссией МРЭК для определения группы инвалидности.
Лицам, перенесшим туберкулезный менингит, противопоказаны сельско-хозяйственные работы - физический труд в условиях гиперинсоляции и холодных температур.
Заключение
Судя по статистическим данным туберкулезные поражения центральной нервной системы встречаются относительно редко, но эти заболевания являются наиболее опасными и труднодиагностируемыми. Поэтому необходимо ясно представлять клиническую картину течения данного патологического процесса, а также способы их диагностики. Своевременное выявление и лечение туберкулеза ЦНС залог благоприятного исхода и излечения с меньшими остаточными явлениями.
Исход туберкулезного менингита зависит от стадии заболевания, при котором диагностировано заболевание, тяжести состояния больного и осложнений. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, остаются тяжелыми инвалидами.