Файл: Понятия, история, вехи и аспекты паллиативной помощи. Понятие паллиативная.docx

подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например, М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Легкие Pul

Кости Oss

Печень Hep

Головной мозг Bra

Лимфатические узлы Lym

Костный мозг Mar

Плевра Ple

Брюшина Per

Надпочечники Adr

Кожа Ski

Другие органы Oth

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a".

Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства.

Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения.

Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после без рецидивного периода.

Символ «a», используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).
Принципы лечения онкологических заболеваний:



1. Медикаментозные средства:

• 
  Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.
  
• 
  Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.
  
• 
  Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.
  
• 
  Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.
  
• 
  Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.
  

---

2. Лучевая терапия.

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

• 
  дистанционная;
  
• 
  внутриполостная;
  
• 
  с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.
  

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

3. Химиотерапия.

Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

---

4. Радикальное удаление опухоли.

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

• 
  Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.
  
• 
  Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.
  

Причины постановки диагноза «неоперабельная злокачественная опухоль»:

1. Опухоль находится в таком месте, где невозможно провести ее иссечение. Данное правило актуально как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей. Часто хирурги не решаются проводить полноценное оперативное лечение таких пациентов. Конечно, можно пойти на риск и прооперировать, может, даже успешно, но всегда нужно анализировать обстановку со всех сторон, а именно — сколько пациент может прожить без операции, качество его жизни и т. д. Такие ситуации встречаются крайне редко, но данное правило необходимо знать.

2. Опухоль достигла гигантских размеров и находится в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях с соседними органами. Она актуальна, в основном, для доброкачественных опухолей, растущих в любую свободную полость. Рак печени же никогда не способствует многократному увеличению печени в размерах — наоборот, он вызывает ее уплотнение и уменьшение.

---

3. Наблюдаются метастазы в лимфатические узлы и соседние органы. Именно на этом пункте, часто встречающемся как противопоказание к операции, хотелось бы остановиться подробно. Что такое метастазы, как их обнаружить, но пациентам и их родственникам необходимо понимать, что, несмотря на все достижения современной медицины, еще не изобретено способа, который бы гарантировал надежное избавление от метастазов. А если такой возможности нет, то не имеет никакого смысла проводить операцию, причиняя достаточно ощутимый вред и без того ослабленному от рака организму. Согласно статистике, если пациента с метастазами не оперировать, то продолжительность его жизни будет на порядок выше, чем после операции, направленной на возможное удаление раковой опухоли. Трудно сказать, почему онкологический процесс так быстро начинает расти — скорее всего, всему виной обильный доступ кислорода, а также отрицательное влияние самой операции на общее самочувствие больного.

5. Паллиативное лечение.

Организация современной онкологической службы.

Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.

Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.

1.На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:

1. 
   Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
   
2. 
   Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети.
   Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов.
   У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.
   
3. 
   Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:
   

---

• 
  группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;
  
• 
  группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
  
• 
  группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
  
• 
  группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
  
• 
  группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
  
• 
  группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
  

Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.

4. 
   Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.
   
5. 
   Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.
   
6. 
   Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.
   
7. 
   Лечебная работа.
   

2. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.

В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.

В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).

В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.

---