Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Синдромы депрессивных расстройств при субпсихотическом уровне патологии

Можно до бесконечности продолжать это повествование, но главное вы, наде­юсь, уже ухватили. Итак, если мы имеем дело с какими-либо соматическими нару­шениями, как правило, функционального характера, при которых врачи-интер­нисты ничего найти не могут, а нарушения имеют суточный четкий биологический ритм, сопровождаются не подавленностью настроения, а побледнением яркости жизни, затушеванностью красок мира, появлением вопросов о смысле или бес­смысленности жизни у человека, ранее не увлекающегося философской проблема­тикой, обязательно необходимо с ним «плотно поработать» на предмет подробного выяснения всех нюансов его переживаний, ибо в этих состояниях «главную скрип­ку» играют подробности. На примере маскированной депрессии психиатр постига­ет реальность факта существования парадоксальных психических расстройств, при которых при внешнем их феноменологическом анализе как бы отсутствует именно то нарушение, которое дало название феномену. Так, в частной психиатрии докто­ра познакомятся с понятием «шизофрении без шизофрении».

Следующей синдромальной группой аффективных нарушений являются синдромы депрессивных расстройств при субпсихотическом уровне патологии. Такие синдромы встречаются при пограничных психических расстройствах, ор­ганических заболеваниях головного мозга, циклофрении и т.д. Прежде всего ряд авторов выделяют так называемые невротические депрессии, характеризующиеся снижением основного фона настроения в совокупности с иными невротически­ми нарушениями — нарушением сна, раздражительностью, слезливостью и т.д. Самостоятельность данных депрессий довольно проблематична, так как сниже­ние настроения — почти обязательный спутник многих неврозов, и почему необ­ходимо выделять этот симптом в отдельный вид патологии остается вопросом. Иное дело — ситуационна, или психогенная, депрессия.

Недавно довелось увидеть случай необычной психогенной депрессии, когда военнослу­жащий, нарушив инструкции, использовал табельное оружие в качестве шутки, стоив­шей жизни человеку. Осознание случившегося происходило в течение получаса. Подавлен­ность настроения сочеталась с заторможенностью, двигательной и идеаторной, появле­нием суицидальных мыслей и, конечно, мыслями о собственной вине, которые сверхценными назвать не поворачивается язык, так как реальность действительной вины была абсолютной.

---

Если на фоне пониженного настроения ведущими проявлениями будут сни­жение побуждений, желаний и воли для исполнения своих желаний, такой синд­ром будет именоваться адинамической депрессией. Сочетание навязчивостей, осо­бенно связанных с хульными мыслями или навязчивыми мыслями о возможном причинении вреда или убийстве самых дорогих для больного людей, с понижен­ным фоном настроения будет именоваться ананкастной депрессией, или депрес­сией с навязчивостями.

Больная женщина навязчиво думает, не задушит ли она своего маленького новорож­денного сына ночью. Она не спит, ворочается, изводит себя приемами, с ее точки зрения, снижающими вероятность заснуть во время кормления, но мысли не проходят. Возникает подавленное настроение. Ситуация не разрешается помещением в стационар, отнятием ребенка от груди. Уже в стационаре появляются навязчивые мысли, а не сойдет ли она с ума «на самом деле» и не зарежет ли сына большим кухонным ножом для разделки мяса. Понимая всю абсурдность этих мыслей, пациентка все же добивается устранения всех ножей из собственной кухни.

Страх

Страх встречается при очень многих синдромах, состояниях и психических за­болеваниях, но «чистые» синдромы, связанные со страхом, довольно редки. К ним относятся панические атаки и паническое расстройство. При них преимуществен­ным эмоциональным расстройством и является страх. Что такое паническая атака? Это отдельный эпизод выраженного страха или, как пишут в иностранных источниках, — дискомфорта. При этом человек может ощущать страх смерти, страх утерять контроль, страх сойти с ума, головокружение, тошноту, потливость, серд­цебиение, ощущение нехватки воздуха, удушья, боль в груди, озноб, прилив крови к лицу, ощущение дереализации. Как вы видите, многие из этих симптомов могут встречаться при десятках различных соматических и неврологических нарушений. Некоторые авторы считают, что паническая атака — это еще не психопатологичес­кое расстройство, и она может встречаться вне рамок какого-либо заболевания.

Паническое расстройство проявляется рекуррентными (регулярно повторяю­щимися) паническими атаками. Больные заранее, в течение многих дней и не­дель испытывают беспокойство и страх в отношении появления новой паничес­кой атаки. При этом именно тревога, страх и беспокойство по поводу возможной панической атаки и являются одним из основных содержаний самого паническо­го расстройства, образуется замкнутый круг. У некоторых пациентов панические атаки связаны с определенными ситуациями и событиями в жизни (например, пребывание в автомобильной пробке, лифте, другом замкнутом или, наоборот, открытом пространстве). У других появляются спонтанно, вне связи с каким-ли­бо провоцирующим фактором. У третьих могут развиваться в ночное время (ноч­ные панические атаки). Паническое расстройство — вовсе не порождение наших дней. Еще в конце XIX века (1871 г.) американец J.M. Da Costa описал под видом сердечного расстройства данное состояние, при котором основные симптомы: сердцебиение, одышка и чувство давления в груди. Затем такие состояния стали именовать «синдромом Да Коста», «солдатским сердцем», «кардионеврозом», «кардиофобией». Тревога ожидания приступа у некоторых больных вызывает формирование особого режима жизни, своеобразного охранительного поведения (поведения избегания, фобического поведения). Традиционная советская психи­атрия расценивала паническое расстройство как неспецифический синдром, ко­торый может встречаться при неврозах, шизофрении, МДП, органических забо­леваниях головного мозга. Во времена нашей врачебной молодости (70-е годы прошлого века), видимо, именно паническое расстройство преподавалось нам и изучалось нами под названием вегетодиэнцефальных (гипоталамических) кри­зов. Лечили эти состояния невропатологи и терапевты, применяя, как правило, дегидратацию, противовоспалительные препараты, рассасывающую терапию. Если исходить из диагностирования данных состояний как панического расст­ройства, терапия выстраивается в совершенно ином ракурсе — транквилизаторы в сочетании с антидепрессантами.

---

При переходе от субдепрессивных состояний к психотическим вариантам аффек­тивных синдромов прежде всего необходимо изучить классический депрессивный синд­ром. Кроме классической триады Э. Крепелина (снижение настроения, замедле­ние — заторможенность мышления, двигательная заторможенность), для классичес­кой депрессии характерна триада В.П. Протопопова в виде тахикардии, мидриаза и запоров. Для такого синдрома свойственны следующие клинические проявления: 1) суточные колебания настроения; 2) сезонные обострения и манифестации; 3) ви­тальность депрессии; 4) идеи самообвинения, греховности, ущербности и собствен­ной ненужности; 5) утрата удовольствия от жизни, исполнения простых витальных влечений (ангедония); 6) суицидальные мысли и тенденции. На примере данного классического синдрома мы с вами попытаемся понять, чем же симптомокомплекс отличается от синдрома. Если мы заглянем в холодильник и увидим на одной полке свеклу, морковь, картофель, мясо, сало и чеснок, то все эти продукты, сложенные вместе, составят красочный натюрморт и не более того. Но когда мы почистим все овощи, нарежем на кусочки, поджарим на сковородке, сварим в одной кастрюле вместе с мясом, то будем лакомиться уже не натюрмортом, а вкусным и ароматным борщом. Продукты не просто соединились в одной точке пространства, а еще вместе жили, взаимодействовали во времени, что и предопределило известный результат. Синдром еще именуют «совместным бегом симптомов», подразумевая, что это не статическое состояние, а именно динамика, движение, переплетение различных от­дельных проявлений болезней. И если мы сегодня говорим о сложных синдромах, связанных с депрессией, то это не просто сумма депрессии и иного состояния, а именно взаимопереплетение, взаимовлияние, образование нового качества.

Больше всего нас интересуют идеи (в данном контексте бредовые) самообви­нения и обвинения. Раньше считалось, что идеи самообвинения могут быть и бы­вают при депрессивном синдроме МДП, а идеи обвинения уже маркер шизоаф- фективного состояния. Если наша больная одновременно с витальной тоской предъявляет врачу-психиатру мысли о собственной виновности или греховнос­ти - это понятно, эмпатично, это принимается нашим «вчувствованием»: «Я ви­новата, что моя дочь так тяжело больна, это я одна виновата, это я не обратила внимание, какой цвет мочи был у нее тогда, три года назад, когда она подхватила гепатит. Я виновата и в том, что не научила ее хорошо мыть руки, не научила от­казываться от подношений сладкого. У дочери будет цирроз, я — ее убийца». Так го­ворит больная с депрессивным приступом МДП.

---

А вот совсем другая речь, хотя также на фоне подавленного настроения:«Все сосе­ди считают меня проституткой и обвиняют в развратном поведении. Они считают, что именно из-за меня в нашем подъезде всегда грязно, разбитые окна, тараканы и мусор. Они считают, что я достойна смерти, меня нужно забить камнями, как в старину забивали женщин легкого поведения. У них на лице написано презрение и осуждение меня».

В первом случае мысль органично вытекает из существа аффективного состо­яния, и это — голотимическое бредообразование. Во втором случае бред вовсе не вытекает из депрессии, он присоединяется к депрессии, течет отдельно внутри общей реки. Теоретически к депрессии может примкнуть любое иное психопато­логическое расстройство, например бредовое, и тогда это будет депрессивно-бре­довый синдром. Галлюцинаторное расстройство, соединенное с депрессией, даст галлюцинаторно-депрессивш>1Й синдром. Соединение параноидного синдрома с деп­рессией мы уже частично изучали раньше. Соединение депрессии со ступором даст депрессивный ступор. При изучении нарушения двигательной и волевой, сферы, дифференциальной диагностике кататонического и депрессивного ступора, мы более подробно поговорим о последнем. А сейчас мы перейдем к изучению синд­ромов, включающих маниакальное состояние.

Основную клинику классического маниакального синдрома мы уже изучили в симптоматологическом разделе данной беседы (триада Э. Крепелина - повыше­ние настроения, ускорение мышления, повышенная моторная активность). Сущест­вует несколько вариантов маниакального синдрома, имеющих неповторимое лицо. Итак, веселая мания — самое простое маниакальное состояние. Лучезарное, веселое, солнечное настроение. Больной декламирует и сочиняет стихи, поет песни, пляшет, постоянно меняет темы и содержание своего мышления и деятельности. Особняком стоит гневливая мания, чаще всего в виде гипомании, о которой мы говорили ранее.

Неистовая мания сопровождается превалированием двигательного компонента. Бурный маниакальный аффект сопровождается грубым двигательным возбужде­нием с разрушительными тенденциями. Наличие непродуктивной маши кажется проблематичным, ибо каждая мания по определению не может быть продуктив­ной, само мышление при маниакальном состоянии отличается непродуктивнос­тью из-за прыгучести внимания и ассоциативной бессвязности при мании в выра­женной степени. Относительно продуктивным может быть только гипоманиакаль- ный синдром. Следующие маниакальные синдромы уже несут в себе черты смешанных состояний: заторможенная мания (акинетическая), тревожная мания, маниакальный ступор. Почему имеются такие состояния и почему они смешан­ные? Если в структуре депрессии появляется компонент гипомании или мании, то это и есть смешение различных состояний. Настроение у больного пониженное, но вместо заторможенности мы отмечаем двигательную активность, расторможен- ность. Почему об этом нужно говорить особо? Да потому, что смешанные состоя­ния более опасны для самих больных. Депрессивный аффект зачастую порождает суицидальные мысли и тенденции. Заторможенность сковывает больного в осу­ществлении своих зловещих замыслов. Но при смешанных состояниях растормо- женность облегчает совершение самоубийства. То же самое касается ироничной депрессии, смеющейся депрессии, так как внешние проявления состояния маски­руют истинный аффект. Если к маниакальному синдрому присоединяется иное психопатологическое состояние, возникает сложный синдром - маниакально-бре­довый, маниакально-галлюцинаторный и т.д.

---

---