Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Существует еще одно психическое нарушение, чаще всего встречающееся именно при расстройствах сознания, именуемое растерянностью, описанное Н.Я. Беленькой в 1966 г., основной симптом которой — аффект недоумения — изложен еще в 1893 г. С.С. Корсаковым. Последний обрисовывал это состояние первоначально в качестве эмоционального нарушения, при депрессивной острой спутанности в клинике психозов с нарушениями сознания. А.В. Снежневский в лекциях по общей психопатологии рассматривает растерянность (мы уже рассказывали об этом в нарушениях сферы внимания, в чем-то повторимся) как остро возникающее нарушение психической деятельности, сопровождающееся либо нарушением самосознания, либо чувством непонятной, необъяснимой измененное™ окружающего мира. При шизофрении аффект недоумения и феномен растерянности отражают неспособность понять изменения, касающиеся обращенных «вовнутрь» болезненных переживаний. При алкогольных параноидах он носит характер эмоциональных реакций с недоумением, вопрошающей мимикой, возникших в результате остро наступившей необычности происходящего вокруг, т.е. при обращенности переживаний больного вовне.

Одна из неплохих классификаций нарушений сознания представлена в «Общей психопатологии» А.О. Бухановского. Нарушения сознания разделяются по динамике, или развитию этого расстройства, и по структуре. Развитие нарушения сознания может происходить мгновенно, в форме пароксизма, или растянуто по времени — непароксизмально. В структуре же нарушений сознания мы обнаруживаем выключение и помрачение сознания [И]. Итак, прежде всего мы обязаны знать состояния непароксизмальных выключений сознания, к которым относят оглушение, сопор и кому, поскольку это неотложные состояния, требующие немедленной не только психиатрической, но и просто медицинской помощи.

Оглушение — это первая степень выключений сознания, которая в свою очередь делится на обнубиляцию — начальную легкую степень оглушения и сомнолен- тность — глубокое оглушение. Что касается оглушения, особенно обнубиляции, вряд ли правомерно говорить о выключении сознания. Скорее это не выключение, а падение напряжения «в сети» сознания. Когда вы у себя в доме включаете мощное энергоемкое устройство, сразу тускнеет свет в лампочке. При оглушении происходит прежде всего повышение порога восприятия. Что это такое?

Вы идете по старой деревенской улочке. Напротив друг друга стоят два дома. Один — жалкая лачужка деревенского пастуха-доходяги, с покосившимися стенами, почти врытыми в землю окнами и порожком, что называется, ниже уровня моря. Второй — купеческий особняк, выложенный красным кирпичом, с балконами и высоким крыльцом, переходящим в веранду. Как вы думаете, в какой дом будет легче войти бабуле с изношенным старым сердцем? Конечно же, в лачужку пастуха, где крыльцо ниже уровня земли. Чем выше крыльцо, тем труднее подняться на него, чем выше порог восприятия, тем труднее ощущениям, цельным феноменам восприятия пробраться в «высшие этажи здания» сознания. Как клинически выглядит этот повышенный порог восприятия? Чтобы больной с повышенным порогом восприятия услышал какие-либо звуки, они должны быть несколько громче обычных. Чтобы почуял запах пищи, парфюмерных или кондитерских изделий, запах должен быть чуть сильнее. Чтобы почувствовать боль или прикосновение, эта боль или касание должны быть несколько более интенсивными. Но повышение порога восприятия — только часть патогенеза оглушения. Сознание не исчерпывается только «отражением» действительности. Ощущения, образы, представления и все иные феномены сознания должны не только проникнуть за его порог, но и быть переработанными, «свариться в котле» сознания в некую кашу и т.п. Как проявляется затруднение этого кашеварения? Как клинически опознать, что на сознание человека болезнь надела едва обнаруживаемую вуаль? Время — великий инструмент и прекрасный диагност! Удлиняется время ответа. Увеличивается так называемый латентный промежуток между вопросом врача и ответом пациента. Здесь нужно быть очень внимательным. Увеличение латентного промежутка может быть связано с ментизмом, о коем мы уже говорили, с иными нарушениями мышления.

Иллюстрация оглушения

Кроме увеличения времени переработки воспринятой сознанием картины окружающего мира, мы можем наблюдать очень важный феномен этого состояния - фрагментарность, осколочность, дробность осмысления и восприятия мира. Так, фары автомобиля выхватывают из пейзажа, окружающего дорожное полотно, отдельные придорожные столбы, силуэты строений, дорожные знаки. Водитель, путешествующий в ночи, всегда больше рискует совершить ДТП, так как темнота поглощает большую часть обычно видимого мира. При сомнолент- ности или выраженном оглушении резко затрудняется словесный контакт, речь, если и имеется, грубо дизартрична (речь сильно пьяного человека), взгляд с трудом сосредотачивается на собеседнике. Глаза начинают «плавать». Движения приобретают хаотичность или стереотипность. Нередко отмечаются выкрики нецензурной брани, связность речи теряется. Снижается заметно болевая чувствительность (этим эффектом и объясняется первоначальное использование алкоголя в качестве наркотического обезболивающего средства). Чтобы привлечь внимание пациента, нужно не просто похлопать его по руке, а довольно сильно ущипнуть, потрясти, как бы поколотить по рукам или ногам.

В конце 2004 г. в приемный покой из инфекционной больницы доставили женщину с измененным сознанием. Дежурный врач расценила состояние как аментивно-подобное и оставила больную в стационаре. Утром при осмотре она не говорила ни одного слова, мычала и издавала нечленораздельные звуки, оборачивалась только на громкий оклик по имени. Выражение глаз было несколько болезненно растерянным, иногда равнодушным, тусклым. Заподозрив неладное (оглушение вследствие какого-то грубого органического заболевания мозга), мы вызвали перевозку, чтобы отправить на консультацию в БСМП к нейрохирургам. Из короткого анамнеза, который дал муж женщины, следовало, что состояние развилось остро два дня назад после однократного подъема температуры до 37,6 °С. Уже на следующий день поведение стало неадекватным, постепенно перестала разговаривать и отвечать на вопросы. Перед приездом перевозки у больной развилось два подряд эпилептических генерализованных приступа. Мы перезвонили и вызвали реанимацию, так как постепенно нарастало оглушение, перешедшее в сопор. В БСМП написали, что нейрохирургической патологии нет. Мы вызвали невропатолога из горбольницы и начмеда инфекционной больницы. Сделали пункцию, обнаружили небольшое повышение белка; с подозрением на вирусный энцефалит женщину перевели в инфекционную больницу. Там, в отделении реанимации, через двое суток она пришла в сознание, но запамятовала весь период пребывания у нас. Так и вели ее как больную с энцефалитом. Уже после перевода к нам удалось узнать любопытные подробности анамнеза, которые сразу же могли бы пролить свет на сущность страдания. Во-первых, женщина за несколько дней до болезни много времени работала с анилиновыми красителями. Во-вторых, на второй день после подъема температуры утром пошла на работу, которая находилась невдалеке; в ста метрах от места проживания, в ночной сорочке и в обуви — на одной ноге был зимний ботинок, на другой ноге туфля. Если бы дежурный врач получил сведения о таком нелепом поведении, свидетельствующем о нарушении сознания (оглушении) уже на второй день болезни, она наверняка не оставила бы больную у нас.

Тотальная амнезия всего периода нарушения сознания свидетельствовала также о грубом изменении сознания. Кстати, недавно удалось прочитать изумительное описание различия потери и провала памяти.

«Представьте себе вагон, — пишет японский писатель. — Потеря памяти — это когда из какого-то вагона идущего поезда выпадет содержимое вагона, груз, который перевозился в этом вагоне. Провал же памяти — это исчезновение самого вагона из состава поезда».

Завершая этот рассказ, следует сделать вывод, что так называемая среда обитания души, к коей относится и одежда человека, и его обувь, могут сказать заметно большее для оценки состояния души (психической сферы) этого человека, ибо в том, какую одежду или обувь в каждый данный момент надевает человек, содержится бесценная информация о его душевном самочувствии и состоянии. Выраженное оглушение постепенно переходит в глубокое, которое сопровождается потерей речи. Сохраняются основные рефлексы, в частности назопальпеб- ральный рефлекс, с утратой которого наступает сопор. При сопоре речь отсутствует, больной лежит, как правило, с закрытыми глазами, глазные яблоки совершают плавающие движения, болевая чувствительность резко снижена, и только при очень сильной боли возможна какая-либо реакция, назопальпебральный рефлекс отсутствует (при легком поколачивании по переносице не отмечается рефлекторное закрытие глаз). Сохраняются роговичный и корнеальный рефлекс.

С утратой роговичного рефлекса наступает кома. Полностью теряется болевая чувствительность. Больной обездвижен. Отмечаются изменения в основных показателях соматического состояния — артериальном давлении, пульсе, частоте дыхания. Исчезновение корнеального рефлекса свидетельствует о переходе комы в предагональное состояние. В клинической психиатрической практике состояния сопора и комы не встречаются — это удел соматической медицины. Несколько десятилетий назад каждый начинающий врач-психиатр должен был назубок знать отличительные признаки оглушения, сопора и комы, так как с первых шагов в психиатрии он неминуемо встречался с практикой ежедневного определения глубины инсулиновой комы в рамках проведения инсулино-шоковой терапии. Сегодня ИШТ уходит в славное прошлое, и представить взору врача в одной палате все стадии, мельчайшие оттенки и переходы оглушения в сопор и далее в кому уже невозможно.

Как иллюстрацию оглушения приведем клинический случай последнего времени.

Скорая помощь доставила в приемный покой детской больницы мальчика 13 лет, у которого через час после скандала с родителями развилось тяжелое возбуждение прямо в помещении кафе, куда семья отправилась праздновать Новый год. Возбуждение было столь сильным, что его решили отправить в ПНД как психически больного. Мальчика внесли на носилках, его удерживали руками родители и фельдшер скорой помощи. Он что-то бормотал, размахивал руками, временами закрывал глаза.

Когда ему задавали вопрос, поднимал глаза, смотрел мутным, пьяным взглядом на врача, но ни на один вопрос не отвечал. Вместо речи — мычание. Удалось с трудом разобрать только его имя, да и то — сильно искаженное. Мы предположили, что он выпил какое-то лекарство, стали выяснять у матери. Объяснили врачу скорой помощи, что у мальчика глубокое оглушение, которое может быть вызвано быстротекущей инфекцией, признаков которой не обнаруживалось, либо отравлением. Мать вспомнила, что отец болен сахарным диабетом и дома имеется много таблеток, понижающих содержание сахара в крови. Было высказано предположение, что у мальчика возможно гипогликемия или какое-либо иное отравление. Одним словом, забрали мальчишку в детскую реанимацию. Спустя два дня сообщили, что он отравился димедролом, что уже все в порядке, и он переведен в общее отделение.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Оглушение

Иллюстрация оглушения

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно