Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Что это? Парафилия? По формальным признакам — вроде бы похоже, а по сути — непростое человеческое счастье, связавшее двух несчастных людей. На этом примере молодым врачам нужно учиться отказываться от попыток судить людей. Даже не потому, что «не судите, да не судимы будете». Каждый должен заниматься своим делом. Судья и прокурор — судить, а врач — понимать и помогать. В сфере сексуальной жизни человека столько всякого намешано, столько сложного наворо­чено, столько мерзкого навязывается сегодня средствами массовой информации молодым людям и даже детям, что впору вспомнить строчки Омара Хайяма: «Будь мягче к людям, хочешь быть мудрей, не делай больно мудростью своей».

Расстройства памяти

Под памятью обычно понимают процесс фиксации (запечатления), хранения и воспроизведения информации. В шестидесятые-семидесятые годы прошлого века очень модной была проблема памяти, широко распространяемая на любые виды живых существ. Тогда производили опыты на червях, которых разрезали на части, а оставшиеся части хранили и воспроизводили генетическую информа­цию целого червя. Искали и находили участки мозга, ответственные за функцию памяти; мы, студенты, писали доклады в гистологическом кружке о связи памяти с рибосомами и митохондриями. В этой главе будет идти рассказ исключительно о человеческой памяти, под коей разумеем психический процесс фиксации (за­поминания), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) информа­ции. Различают кратковременную и долговременную память, эмоциональную память и ассоциативную, или логическую. По степени включения внимания, что особенно учитывается и используется педагогами, память бывает механической (когда ученики способом многократного повторения стихотворных строк запо­минают поэтическое произведение) и произвольной, при которой включается активное внимание. Люди часто жалуются на плохую память, о ней много пишут рекламные проспекты, дарующие волшебные таблетки, капли, снадобья. Эта функция человеческой души — одна из самых понятных и простых для обучения и диагностирования ее патологии. К тому же временное снижение функции па­мяти почти каждым из нас неоднократно испытано, нам чрезвычайно легко и транспонироваться, и вчувствоваться в переживания пациентов. Расстройства памяти, как и сама память, в довольно большом объеме познаются в качестве объективных нарушений психической деятельности, для чего имеется множество тестов и методик, довольно точно оценивающих продуктивность памяти. В ка­честве прелюдии к изучению расстройств памяти мы вспомним, что бывает с на­шей памятью в разные моменты обыденной жизни. Мы говорим, что наша па­мять ухудшается, когда сильно устаем, долго и напряженно учим какой-либо предмет, готовимся к сложному экзамену. Значит ли это в действительности, что наша память страдает? Конечно же, нет. У нас создается лишь субъективное впе­чатление об ее снижении. На самом же деле снижается только функция запомина­ния (фиксации) кратковременной памяти. Что происходит, когда из памяти стира­ются, почти полностью, неприятные, стыдные для нас события? Память ли сама по себе страдает? Нет, конечно. Это, исходя из теории 3. Фрейда, происходит вытес­нение из памяти тяжелого психотравмирующего события. А что случается с нашей памятью, когда мы

---

намертво запоминаем свое первое свидание, первые шаги свое­го ребенка, первый урок и последний школьный звонок? Почему так прочно хра­нятся в памяти эти события? Мы задали себе вопросы, на часть которых уже отве­тили, над частью из них будем размышлять по ходу повествования.

Гипермнезия — болезненное усиление памяти. Обратим внимание на первое слово в этом определении. Это — не блестящая память, не феноменальная память отдельных вундеркиндов, героев телепередачи «Своя игра» или «Что, где, когда». Это — проявление психической патологии, встречающейся, кстати, нечасто. Ги­пермнезия, так же, как ускорение течения ассоциаций, встречается при гипома- ниакальных и реже при маниакальных состояниях. Изредка она определяется на начальном этапе становления бреда.

У замечательного советского психиатра И.Ф. Слуневского в одном из его учебников приведен клинический случай возникновения гипермнезии на фоне малярийного делирия. Девушка дословно наизусть произносила целые страницы и разделы учебного пособия по анатомии человека. Уже после выздоровления она не только не могла совершать ничего похожего, но обнаруживала весьма средние знания по этому предмету. Своеобразным примером гипермнезии является случай, с которым мы познакомились 34 года назад. Доцент консерватории, почти ежегодно страдающий биполярным аффективным расст­ройством, на этапе гипомании удивлял окружающих не только чудовищной работоспо­собностью, но еще и тем, что мог наизусть, без помощи нотных текстов, исполнять де­сятки и сотни сложнейших музыкальных произведений на десятках концертах, даваемых им в эти месяцы ежедневно.

Гипомнезия — болезненное снижение, ослабление памяти. Снова акцентиру­ем свое внимание на том, что гипомнезия в нашем психиатрическом понимании должна означать болезненное нарушение. В обыденной жизни мы часто повторяем всуе, что память стала плохой, все позабыли, не помним телефонов, не можем вовремя поздравить с днем рождения близкого человека или друга. Как правило, все это не имеет отношения к гипомнезии. Часть нашего «беспамятства» — простонежелание помнить. 3. Фрейд приводит замечательный пример забывчивости, когда молодая жена спрашивает свою подружку, кто это идет по противополож­ной стороне улицы, и очень удивляется ответу, что это не кто иной, как ее муж. Он же приводит еще более частый пример с забывчивостью отдачи книг. Счита­ется обычным делом забыть вернуть книгу, это как бы не очень порицаемый об­ществом проступок. Фрейд убедительно показывает, что за этой якобы забывчи­востью стоит нежелание возвращать книги. Каждый взрослый человек не раз ло­вит себя на том, что многократно «забывает» телефон неуважаемого им человека, несмотря на напоминание, так и не «вспоминает», что нужно позвонить и поздра­вить с днем рождения строптивого подчиненного или презираемого сослуживца. Настоящую гипомнезию лучше всего изучать на примере стареющих пациентов или страдающих сосудистыми нарушениями мозга собственных родственников. Ежедневно, общаясь с состарившимися родителями, мы обращаем внимание на то, как нередко они не могут вспомнить, зачем только что позвали нас на кухню. Проходит несколько минут, с радостным возгласом отец или мать снова зовут нас и воспроизводят то, что хотели нам поведать минуть десять назад. Я знаю одного коллегу, который,

---

зайдя в кабинет к сослуживцам, обращается к одному из них, а затем морщит лоб, потирает его рукой и спрашивает: «А зачем же я зашел к тебе?». Так на ранних стадиях атеросклеротического сосудистого процесса на­чинает снижаться функция произвольной репродукции. Такое нарушение назы­вается репродукционной гипомнезией.Еще более часто встречается фиксационная гипомнезия. Мы привыкли чаще говорить об амнезии фиксации. Но это, по сути, есть крайняя степень гипомнезии. Понятно, что амнезия при хронически теку­щем процессе не возникает внезапно. Проходят годы болезни, когда гипомнезия очень медленно и постепенно переходит в амнезию. Вначале же пожилой человек с наличием критики (что очень важно) сам акцентирует свое внимание на фактах затрудненного запоминания нового материала, новых впечатлений, новой ин­формации. Прежде всего это сказывается на более-менее нейтральной информа­ции. Скажем, стареющий врач-инфекционист вынужден почти ежегодно учить­ся. То он должен сдать зачет по ВИЧ-инфекции, то по новым видам особо опас­ных инфекций, то по новым правилам санитарно-противоэпидемического режима. И он чувствует, как все более и более трудной становится подготовка к зачету, как все более сложно ему удается запоминать большие объемы новой информации. Проходит несколько лет и, приближаясь к старости, он же начина­ет с трудом запоминать новую информацию, более важную, более эмоционально насыщенную. Так, например, он не в состоянии запомнить после однократного представления имя жениха внучки, имени и отчества классного руководителя внука, часы работы продовольственного магазина, где он покупает хлеб и молоко, телефонный номер ближайшей аптеки.

---

Амнезия

Амнезия — болезненное отсутствие памяти, утрата, исчезновение способности фиксировать, сохранять и воспроизводить ранее полученную информацию. Это наиболее часто встречающееся в психиатрической клинике нарушение памяти. Знание данного нарушения необходимо не только в клинике для проведения не­обходимого лечения, но и в экспертной практике. Кто хотя бы один день присут­ствовал на процедуре освидетельствования судебно-психиатрическими эксперта­ми, обратил внимание, что наиболее частый способ самозащиты правонарушите­ля — ссылка на беспамятство. В разных учебниках и руководствах даюти различные варианты амнезий. Попробуем привести наиболее полный пере­чень. Итак, несколько видов амнезий различаются по отношению к какой-либо мозговой катастрофе — травме, отравлению, асфиксии, инфекции или заболева­нию, сопровождавшемуся нарушением (помрачением) или отсутствием созна­ния. Проще всего в качестве модели и примера привести случай, связанный с че­репно-мозговой травмой. Прямое повреждение мозга приводит к грубому нару­шению сознания, вплоть до комы. Вот по отношению к этому важному событию различают следующие виды амнезий.

Антероградная амнезия — отсутствие памяти на период, непосредственно сле­дующий после мозговой катастрофы (потери сознания). Пациент помнит, как ехал за рулем своего автомобиля, в деталях помнит момент столкновения с грузо­виком, как вылетел через лобовое стекло и пролетел несколько метров вдоль шос­се. Ничего не помнит из периода времени от удара об асфальт до момента перево­да из реанимационной палаты в отделение травматологии. При этом сама по себе посттравматическая кома наблюдалась только несколько часов, а период амнезии длился пятеро суток.

Ретроградная амнезия — потеря памяти на период времени, предшествующий расстройству сознания или болезненному состоянию головного мозга. Длитель­ность этого периода различна — от нескольких секунд и минут до нескольких лет. Имеет крайне важное экспертное значение. Большинство потерпевших в уголов­ных делах, связанных с физическим насилием, при опросах обнаруживают рет­роградную амнезию.

---

Давайте, коллеги, определим, что интересует сотрудника правоохранитель­ных органов в первую очередь? Кто, как, когда именно, в каком месте и чем нано­сил удары или совершал иные насильственные действия? А потерпевший все это амнезирует. Кстати, опытные правонарушители прекрасно знают об этом виде амнезии, порой специально наносят последний удар именно по голове, чтобы подвергнутый нападению не помнил все обстоятельства криминального события. Литература и искусство полны примеров ретроградной амнезии. Один из самых ярких — знаменитый герой фильма «Цыган» Бодулай, который амнезировал деся­ток лет после удара камнем по голове. Необходимо учитывать, что ретроградная амнезия способна к регредиентности, к постепенному восстановлению утрачен­ной памяти. И это вовсе не чудеса.

В течение почти десяти лет мы наблюдаем в клинической и экспертной практике девушку, подвергнувшуюся групповому изнасилованию четырьмя парнями. Ее душили и пос­читали умершей. По независящим от них причинам девушку спасли. После реанимационных мероприятий, купирования тяжелого отека мозга у пострадавшей отсутствовала речь, обнаруживался тетрапарез, отмечались проявления грубого психоорганического синдро­ма. Когда состояние улучшилось и девушка начала говорить, выявилась ретроградная ам­незия не только на период совершения в отношении нее насилия, но и на несколько часов, предшествовавших криминальному эпизоду. Девушка лечилась в нашем стационаре семь месяцев. При проведении первой АСПЭ мы сочли невозможным участие ее в судебно-следс­твенных действиях, она была, говоря языком судопроизводства, процессуально недееспо­собной. Спустя несколько месяцев частично память начала восстанавливаться, она вспомнила имена пяти молодых людей, которые сначала выпивали вместе с нею, а затем совершили насилие и покушение на убийство. При этом она вспомнила обстоятельства до момента удушения. Парней арестовали, мы провели вторую экспертизу и вынесли заклю­чение, что потерпевшая может давать показания о внешней стороне событияи обстоятельствах насилия. Интересным было продолжение данной истории, не вписыва­ющееся в обычные клинические рамки. На суде было доказано

---