Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

(«Уж сколько раз твердили миру»..., что грубая истерия, грубый истероформ- ный синдром не характерен для психопатии, там все более деликатно и красиво. Грубая истероидность — прерогатива органических заболеваний мозга и, порой, психопатоподобного синдрома при шизофрении.)

Успела съездить к родным в Ульяновскую область, устроилась на работу кочегаром. Однажды ушла с работы и вместо того, чтобы пойти домой, побрела в лес. Не могла понять, как очутилась в лесу, вернулась поздно домой.

(Описывается состояние амбулаторного автоматизма, которое врачами было отнесено к проявлениям истерического поведения.)

Головные боли особенно усилились за 3 мес. до поступления в стационар. В последнюю неделю перед поступлением отмечалась неоднократная неукротимая рвота.

(Все, что описывается дальше, в том числе и рвота, уже не оставляли сомнения в наличии тяжелой патологии мозга.)

Лечилась знахарскими настоями, после чего стало еще хуже. При поступлении в третий, последний раз обнаруживала следующую симптоматику: взгляд мутный, тупой. Сидит, безвольно опустив руки. Инструкции, даже простые, выполняет неправильно. Так, например, по просьбе сжать кулак, его разминает. Вместо уха показывает нос. Не знает числа, месяца, года, не помнит имени лечащего врача. Жалобы на очень сильные головные боли предъявляет тихим голосом, заявляя, что когда на голове нет платка, чувствует, как из головы выпирает мозг. Утверждает, что у нее «рак головы», о чем ей сказала одна бабка. После беседы выходит качающейся походкой, держась за стену. В последующие двое суток больная спала. При этом на постели лежала в какой-то неестественной позе, широко раскинув ноги и руки и положив их на соседнюю больную. Удавалось разбудить ее только сильным окриком.

(Итак, перед нами проявления типичного патологического сна второго вида; после пробуждения — состояние оглушения.)

После пробуждения оставалась оглушенной, плохо понимала обращенные к ней вопросы. При этом довольно часто сообщала подробности более давних событий и аффективно значимых, чем более близкие. На третьи сутки пребывания в стационаре развилось состояние мозговой комы и отека легкого. Несмотря на длительные реанимационные мероприятия, больная умерла. На вскрытии обнаружена массивная опухоль, гистологически доброкачественная (

астроцитома), но с переходом в инфильтрующий рост, занимающая значительную часть теменной, затылочной доли, области III желудочка с проникновением в полость боковых желудочков.

При анализе данного случая следует отметить, что у больной на протяжении нескольких лет исподволь развивалось тяжедое органическое заболевание головного мозга, клинически проявившееся, видимо, задолго до появления ее в нашем учреждении. Неврологически за все годы болезни не выявлялась никакая локальная симптоматика. К сожалению, по отношению к ней не проводилось ни обследования глазного дна, ни рентгенографии черепа. Наличие постоянной психотравмирующей ситуации, невротическое оформление жалоб и истероформная симптоматика привели к постановке неправильного диагноза. Не было обращено достаточного внимания на такой кардинальный признак органической патологии, как постоянные головные боли, доминирующие в жалобах больного. Увидев в клинической картине истероидную симптоматику, выявив наличие рентнос- ти — желания получить пенсию, диагностировалось истерическое развитие личности. Главная ошибка — не отсутствие дополнительных методов обследования, а предвзятость в диагностике, схематичность и прямолинейность. Наличие фраг- ментных психосенсорных нарушений, улучшение психического состояния от употребления дегидратирующих средств, неуклонно-прогредиентное течение заболевания могли бы явиться достаточным основанием для подозрения органического заболевания — не говоря уже об опухоли. В клинической картине при третьем поступлении в клинику мы видели уже четко выраженное оглушение с патологическим сном второго вида, нарушениями памяти, агнозиями, грубой дезориентировкой — все это соответствует терминальной стадии доброкачественных опухолей.

Данная опухоль с самого своего начала была неоперабельна, поскольку росла из области III желудочка, но постановка правильного диагноза повлекла бы более энергичную и результативную дегидратирующую терапию, чем порошки с диуретином. Этот случай должен послужить уроком более внимательного отношения к оценке истероидной симптоматики у больных, которая, по взглядам многих клиницистов, является чрезвычайно сложной маской различных серьезных заболеваний.

Расстройства личности. Психастеническое расстройство личности

В первой части книги вы познакомились со статическим срезом расстройств личности, с феноменологией основных патологических типов. Почти весь прошлый век в пограничной психиатрии велась дискуссия о том, насколько возможна динамика психопатий. П.Б. Ганнушкин в своей монографии (1998 г.) целый раздел посвятил динамике психопатий, рассмотрев основные ее элементы — фазы декомпенсации и развития. В 1961 г. в сборнике по проблемам судебной психиатрии вышла программная статья О. В. Кербикова «К учению о динамике психопатий» [35]. Известно, что в ней он сопоставил зарубежные взгляды на динамику психопатий и позиции отечественных ученых. Исследовав некоторые работы Бена Карпмена, оценившего усилия ученых-психиатров по созданию учения о психопатиях как загрузку «и без этого переполненной мусорной корзины», выводы из работ Гендерсона, Канна, Шнейдера, сопоставив их высказывания с выводами наших советских психиатров — Е.К. Краснушкина, М.О. Гуревича, П.Б. Ганнушкина, Я.П. Фрумкина, Г.Е. Сухаревой, О.В. Кербиков выделил четыре диагностические группы: 1) психопатии («ядерные» психопатии, конституциональные психопатии); 2) психопатические развития личности (конституциональное и ситуационное), препсихопатическое состояние как его начальная стадия; 3) невротические развития; 4) невротические реакции (неврозы в собственном смысле слова). Суть дискуссии о динамике психопатий сводилась к соотношению: в телесной ли организации человека или психической его сфере, генетически детерминированной основе или ситуационно, социально обусловленных изменениях кроется этиология психопатий. Что важнее, что более значимо, что является базисом — генетически запрограммированный код личности или воспитательные наложения среды? Особую пикантность этим спорам в нашей стране придавал разгром генетики, педологии, кибернетики и «прочих забугорных империалистических» наук. Многие ученые наперегонки торопились изыскать возможности улучшения человеческой породы с помощью воспитательных прививок, по примеру мичуринских опытов с подвоями и подсадками, закаливанием и воспитанием морозоустойчивых сортов картошки. Если такой наш ученый, как М.О. Гуревич довольно скептически оценивал возможность динамики психопатий, то Е.К. Краснушкин, О.В. Кербиков, Я.П. Фрумкин и многие другие развивали взгляды французов и стирали границы между психопатиями, неврозами и иными пограничными состояниями. Попробуем научиться на примерах анализировать то, что сами видим и констатируем у наших пациентов. Наш первый пациент — мужчина, которого знаем уже около двадцати лет, и, хотя много лет он лечится от невроза навязчивых состояний, истинный его недуг именуется, скорее всего, иначе.

Случай 30. Психастеническое расстройство личности или генерализованное тревожное расстройство?

М. А. Н., 1963 г. рождения. Родился вторым ребенком в семье рабочих. Двоюродный брат болел в детстве вирусным менингитом с эпилептиформным синдромом. Отец, будучи уже зрелых лет, страдал алкоголизмом, семья распалась, когда М. А.Н. было 11 лет. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В раннем детстве часто болел ангиной. В школе учился хорошо. Нравились математика, физика, география. Посещал с 12 лет радиокружок и с 14 лет секцию подводного плавания. Отличался дисциплинированностью, спокойным характером, аккуратностью, старался любую работу выполнять качественно. Вместе с отцом занимался жестяными работами и научился отлично работать по жести.

(После первого ознакомления с анамнестическими сведениями обращаем внимание на некоторые черты характера, которые на данном этапе — не более чем акцентуированные — аккуратность, дисциплинированность, склонность к ручной терпеливой работе.)

В возрасте 10 лет перенес какое-то кратковременное нарушение здоровья, когда однократно, на один вечер, температура поднялась до 40—41 °С. В этот вечер испытывал даже «галлюцинации», казалось, тело распадается на куски, раздваивался свет. Запаниковал, казалось, что не хватает воздуха, может задохнуться.

(Итак, в десятилетнем возрасте переболел какой-то острой нейроинфекцией с психосенсорными нарушениями, на которую возникла также быстротекущая психогенная реакция.)

К утру все прошло, много лет не вспоминал об этом эпизоде, вплоть до появления настоящего психического расстройства. В радиокружке быстро научился качественно паять радиодетали и отличался самой лучшей и качественной пайкой деталей. Собирал усилители, блоки питания, звонки. Нравилась кропотливая, даже монотонная работа. С 14 лет регулярно тренировался в бассейне при ТЭЦ с 25-метровой ванной. Проплывал ежедневно при каждой тренировке по 8 км в ластах кролем. Участвовал в соревнованиях в РТ и РФ. Завоевал первое место в РТ по подводному ориентированию, получил первый взрослый разряд.

(К окончанию школы пациент сформировался в сильного физически юношу, очень далекого от каких-либо проблем со здоровьем. В характере по-прежнему отмечалась склонность к кропотливой ручной работе, ответственность, дисциплинированность и преданность исполняемому делу, в том числе совершенно фантастическим физическим тренировкам.)

После окончания одиннадцати классов вечерней школы работал наладчиком КИП, телемастером. Особенности работы: подолгу обдумывал новое задание. Долго взвешивал, прикидывал, считал, иногда откладывал работу, снова возвращался к ней.

(В этом описании своей первой работы проглядывают уже иные черты психастенической личности. На уровне акцентуации или психопатии, мы пока не знаем. Отмечаем склонность к сомнениям, долгое обдумывание решений, взвешенность при их принятии.)

С 1979 г. по 1985 г. злоупотреблял спиртным. В 1983 г. женился. Имеет троих детей. Впервые психиатры познакомились с ним в октябре 1987 г. Обратился за помощью самостоятельно. За два года до этого (в ноябре 1985 г., в возрасте 22 лет), после изрядного «принятия на грудь» горячительных напитков во время очередной тренировки по подводному плаванию он почувствовал сильную усталость в гидрокостюме, затруднения при дыхании. Чуть не утонув, он еле-еле выбрался на берег, выбросив предварительно акваланг. Отдохнув, вновь поплыл за аквалангом, нырял за ним и вновь чуть не утонул. В последующие дни отмечал тяжесть за грудиной, затруднения при дыхании, боялся, что ему не хватит воздуха и он умрет.

(Итак, как в десятилетнем возрасте, на подготовленную некоторым образом почву падает увесистое зерно психогении, развивается выраженное невротическое состояние со всеми чертами психогенной реакции.)

Далее эти ощущения стали повторяться регулярно, через месяц, полгода. Незадолго до обращения отметил учащение подобных состояний, при которых неожиданно появляются затруднение в дыхании, тревога, страх за свою жизнь. В эти моменты испытывает слабость, сердцебиение, потливость. С28.10по 01.12.87г. проходил первый курс стационарного лечения с диагнозом невроза навязчивых состояний.

(Нужно заметить, что в те годы в советской психиатрии еще не часто фигурировал диагноз — агарофобии.)

Страх появлялся не только при входе в автобус и иной вид транспорта, а сразу, при появлении мысли о необходимости поехать в другой район города. «Как только в голове возникала мысль о передвижении, появлялась нехватка воздуха, кровь отливала от головы, возникало удушье».

(Отметим важный аспект — паническая атака, если состояние было именно таковым, возникала не в момент посадки в автотранспорт, а при появлении одной только мысли о необходимости ехать. Что же было вначале — поступок или слово, мысль? «Вначале было слово».)

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Расстройства личности. Психастеническое расстройство личности

Случай 30. Психастеническое расстройство личности или генерализованное тревожное расстройство?

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно