Файл: Задача 1 Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на фап к фельдшеру 3 июля.docx

ЗАДАЧА №19

Поступил вызов к роженице 32 лет. Фельдшер скорой помощи обнаружил, что у женщины произошли роды, родился плод мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери.

Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженица осталась рожать дома.

Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 11 0\70, 115 \ 75 мм рт ст. Пульс 80 уд мин. Из половой щели свисает пуповина, фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу повезли в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение. Матка при пальпации мягкая, дно ее находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80 \50, пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах.

Задания

1. 
   Выявите проблемы родильницы
   
2. 
   Сформулируйте диагноз и обоснуйте его
   
3. 
   Назовите ошибки, допущенные фельдшером
   
4. 
   Составьте алгоритм действий фельдшера и акушерскую тактику в родильном доме
   
5. 
   Продемонстрируйте на фантоме ручное обследование полости матки Эталон ответа
   

1. 
   Приоритетныепроблемы
   

-маточное кровотечение

-слабость, головокружение

-шум в ушах.

Потенциальныепроблемы:

-гипотония, атония матки;

-геморрагический шок;

-инфицирование половых путей;

-гипогалактия;

---

-инфицирование плода;

2. 
   Диагноз: роды вторые, срочные, стремительные, домашние. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 1- 4 часа, у повторнородящих 1-2 часа.
   

Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов.

Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами.

3. 
   При ведении последового и раннего послеродового периода фельдшером скорой помощи были допущены ошибки. Учитывая oтягoщенный акушерский анамнез, данная родильница является угрожаемой по кровотечению, поэтому после выделения последа необходимо было внутривенно ввести сокращающие матку средства окситоцин 5 ЕД или метилэргометрин 0,2%- 1,0 в 5% растворе глюкозы или физрастворе, опорожнить мочевой пузырь, на дно матки положить холод и груз.
   
4. 1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

---

В данной ситуации фельдшер должен ускорить госпитализацию:

-машина должна быть с включенной сиреной;

-сообщить по рации в акушерский стационар о прибытии родильницы с маточным кровотечением;

-провести наружный массаж матки;

-применить методы временной остановки кровотечения:

-прижатие аорты кулаком или валиком;

-метод Гентера - опустить головной конец носилок, нижний сегмент матки захватывают левой рукой

(большой палец с одной стороны, четыре пальца с другой ) и прижимают к поясничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают матку кверху одновременно массируя ее.

-метод Пискачека - левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой массируют матку.

-внутривенно подключить капельницу и ввести р-р окситоцина 5ЕД, или 0,2% р-р метилэргометрина

• 
  1 мл, раствор хлористого кальция 10% - 10 мл;
  

-внутримышечно раствор викасола 1 % 1 мл.

Мероприятия в родильном доме:

-продолжается инфузионная терапия для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком

-ручное обследование полости матки

-подготовка к проведению операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

5. 
   Показания: задержка частей плаценты, гипотоническое и атоническое кровотечение. Ручное обследование полости матки проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
   

Техника:

-опорожняют мочевой пузырь. Обрабатывают наружные половые органы йодом или йодонатом

-руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки и смазывают их стерильным вазелином.

---

Операция проходит под наркозом (калипсол или сомбревин)

-левой рукой разводят малые половые губы, конически сложенную правую руку ( рука акушера) вводят во влагалище, тыльная поверхность кисти вначале обращена в сторону, а во влагалище к крестцу.

-при введении правой руки в матку, левую руку переносят на дно матки. Правой рукой, введенной в матку, тщательно ощупывают стенки матки, ее дно и трубные углы, удаляют сгустки крови, плаценты, если они есть, и проводят наружно - внутренний массажистки. (Руку, находящуюся внутри матки, сжимают в кулак, а левой рукой массируют дно матки через брюшную стенку).

ЗАДАЧА №20
На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 32 лет. Срок беременности 36 недель.

Жалобы: на боль в области рубца на матке после операции кесарево сечение, проведенной 2 года назад_ Анамнез: данная беременность третья, первая закончилась искусственным абортом, вторая - родами, родоразрешение – путем операции кесарево сечение, в связи с центральным предлежание плаценты. Данная беременность протекала без осложнений, состоит на учете, консультировалась у врача в ЦРБ, последняя консультация состоялась месяц назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски АД -120\80, 120\75 мм рт ст. пульс 80 ударов в минуту. Окружность живота 80 см, высота дна матки 36см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 130 уд. / мин.. Пальпация матки болезненна, по ходу послеоперационного рубца определяется истончение и локальная болезненность, матка в повышенном тонусе, из влагалища незначительные кровянистые выделения.

Задания

---

1. 
   Выявите проблемы женщины.
   
2. 
   Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
   
3. 
   Оцените тяжесть данной патологии.
   
4. 
   Определите тактику фельдшера ФАП.
   
5. 
   Продемонстрируйте на фантоме технику ручного отделения плаценты.
   

Эталонответа

1Приоритетныепроблемы:

-боль в области послеоперационного рубца,

-беспокойство за исход родов,

Потенциальныепроблемы:

-расползание рубца.

-гистопатический разрыв матки,

-кровотечение,

-геморрагический шок,

-гипоксия и гибель плода.

2. 
   Диагноз: беременность 36 недель, отягощенный акушерский анамнез. Начавшийся гистопатический разрыв матки. Беременность установлена на основании обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота дна матки-36 см, предполагаемая масса плода (ОЖхВДМ) 3240,0 г, что соответствует сроку 36 недель. О начавшемся гистопатическом разрыве свидетельствуют симптомы, присутствующие у данной беременной:
   

-боль при пальпации матки,

-болезненность и истончение послеоперационного рубца на матке,

-повышение тонуса матки,

-незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Все эти симптомы говорят о несостоятельности рубца, расползании стенки матки в области рубца на матке после операции кесарево сечение.

2. 
   В соответствии с возникшим осложнением состояние больной оценивается как среднетяжелое.
   
3. 
   Данной беременной необходима срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения оперативного родоразрешеия.
   

Алгоритмдействийфельдшера:

-уложить беременную,

-ввести спазмолитики и токолитики для снятия тонуса матки,

-вызвать сан. авиацию, если это невозможно госпитализировать

-на

---