Файл: Дипломная работа Исполнитель Кузнецова Татьяна Рустамовна студентка 491 группы.docx

Данные онкоскрининга:

---

Приложение 5

Стандарт-схема сестринской карты стационарного больного

1. 
   Наименование лечебного учреждения - ГБУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер» филиал № 2
   
2. 
   ФИО – Г.
   
3. 
   Пол – мужской.
   
4. 
   Возраст – 69 лет.
   
5. 
   Постоянное место жительства: село Курьи.
   
6. 
   Место работы/профессия: пенсионер.
   
7. 
   Кем направлен больной: ГАУЗ СО Сухоложскаярайонная больница, направлен в стационар онкологом.
   

Сбор данных

Причина обращения: боли и рези в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела,тошнота. Желание вылечиться и быть здоровым.

Жалобы пациента в настоящий момент:боли и рези в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота.

1. 
   Анализ заболевания:
   

Когда началось заболевание:Больной был прооперирован по поводу рака желудка – субтотальная дистальная резекция по Бальфуру с лимфдиекцией Д2 в 15.01.19 году и от 22.01.19 был поставлен диагноз инфильтративная карцинома желудка. С учетом диагноза, стадии заболевания- показаны курсы ад.ПХТ. Сопутствующая болезнь Гипертоническая болезнь 3ст.

Как началось: ухудшения появились примерно 2 месяца назад с болей, резей в области желудка, снижения массы тела, снижения аппетита.

Госпитализирован в онкологическое отделение №1 для диагностики и химиотерапии.

Проводимые исследования: ФГДС, рентген

Лечение и его эффективность: в Сухоложской районной больнице были назначены препараты, такие как: Альмагель, Де-нол, но улучшения не последовало.

2. 
   История жизни:
   

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - рос и развивался по возрасту; условия труда, окружающая среда – полевые работы трактористом

Перенесенные заболевания, операции: аппендицит (15 лет), аллергический анамнез отрицает, больной не курит и не употребляет алкоголь. Наличие наследственных заболеваний отрицает.

3. 
   Физиологические данные:
   

Сознание ясное, положение в постели активное

Рост: 173 см

Вес: 68 кг

Температура: 36,7 гр. Цельсия

4. 
   Состояние кожи и слизистых:
   

---

Нормальная влажность кожи, тургор снижен, цвет кожи – небольшая желтушность.

5. 
   Речь:не нарушена
   
6. 
   Сон: не нарушен («жаворонок»)
   
7. 
   Дыхательная система:
   

Изменения в голосе не наблюдается.

Число дыхательных движений = 18/минуту, дыхание ритмичное, глубокое, экскурсия грудной клетки в полном объеме, симметрична.

Кашель присутствует после приема молочных продуктов, супов.

8. 
   Сердечно-сосудистая система:
   

Пульс: хорошего напряжения и наполнения, ритмичный

Частота =98 ударов/минуту

Число сердечных сокращений = 98 уд/минуту

АД =115/75мм.рт.ст.

9. 
   Желудочно-кишечный тракт:
   

Аппетит снижен, глотание нормальное, язык обложен серовато-белым налётом, стул оформлен 1 раз/сут., живот обычной формы, не увеличен в объеме.

10. 
    Мочевыделительная система:
    

Мочеиспускание свободное 5-7 раза/сут, цвет мочи - соломенно-желтый, прозрачная.

11. 
    Эндокринная система:
    

Характер оволосения мужской, распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное, но ее очень мало.

Нарушенные потребности:есть, двигаться, отдыхать, общаться.

Наблюдение за пациентом

4.05.2019 г.

Настоящие проблемы пациента: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота.

Потенциальные:ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.

Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.

Цели: краткосрочная - уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к концу недели;

Долгосрочная - уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки.

План	Мотивация
Своевременно и правильно выполняла назначения врача.	Для эффективного лечения
Выполняла забор крови на общий и биохимический анализ.	Для того чтобы врач по результатам смог определить дозировку химиопрепаратов.
Выполняла в/м введение Кеторола 2мл.	Для уменьшения болей.
Выполняла постановку венозного катетера.	Для постоянного доступа к венозному кровотечению.
Обеспечила пациенту покой, уделяла повышенное внимание, сочувствие.	Для создания психологической поддержки и комфорта.
Обеспечиласоблюдение режима.	Для создания физического покоя.
Рассказала пациенту про назначенный ему диетический стол №1.	Чтобы не произошло рецидива заболевания и у пациента было сбалансированное питание.
Транспортировала пациента до кабинета функциональной диагностики.	Для точного определения состояния брюшной полости.
Заправляла капельную систему, по назначению врача: Фторурацил 1850 мг; Цистоплатинум 158 мг; Струйно: ондансентрон 16мг.	Для проведения качественного лечения химиопрепаратами (угнетение опухолевых клеток). Для предотвращения рвоты.
Обеспечила регулярное проветривание палаты и уборку.	Дляпредупреждения внутрибольничной инфекции.
Контролировала температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи.	Для контроля состояния.
Обучила родственников контакту и уходу за онкологическим больным.	Для профилактики, инфекционныхосложнений, аспирации рвотных масс.

---

Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута: интенсивность болей снизилась.

7.05. 2019 г.

Состояние: улучшилось, удовлетворительное, интенсивность болей снизилась.

Жалобы: слабость, незначительная боль в эпигастральной области, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота и рвота после химиотерапии.

АД =139/80 мм.рт.ст., пульс 76 уд/мин хорошего наполнения и напряжения, ЧДД=17/мин

Приоритетнаяпроблема: рвота после химиотерапии

Краткосрочная цель: снизить и предотвратить тошноту и рвоту после химиотерапии.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на чувство тошноты и рвоты к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечивала физический и психический покой пациенту.	Для оказания врачебной помощи.
Обеспечила пациента емкостью для собирания рвотных масс (тазик), попросила пациента после рвоты прополоскать полость рта водой комнатной температуры.	Для собирания рвотных масс, для гигиены полости рта.
Обеспечила прохладным питьем.	Для восстановления водного баланса.
Предложилапациентулегкоусвояемую пищу (полужидкую калорийную малыми порциями).	Для улучшения пищеварения.
Наблюдала за РS, АД, ЧДД и кожными покровами.	Мониторинг состояния.
Выполняла назначения врача.	Для обеспечения эффективного лечения.
По назначению врача выполняла струйное введение : Ондансетрона 16мг.	Для предотвращения тошноты, рвоты.

Оценка: Через 3 дня, соблюдая рекомендации, у пациента снизился рвотный рефлекс.

14.05.2019 г.

Состояние:улучшилось.

Жалобы:

---

слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

АД= 125/76мм.рт. ст., пульс = 72 уд/мин хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, ЧДД=15/ мин.

Приоритетная проблема:отсутствие аппетита

Краткосрочная цель:пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения.

Долгосрочная цель:масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

План	Мотивация
Проводила с пациентом беседыо необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.	Убедить в необходимости принимать пищу.
С помощью родственников разнообразила меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.	Возбудить аппетит.
Предлагала пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).	Профилактика обезвоживания.
Проводила с пациентом беседы о важности приема пищи.	Возбудить аппетит.
С разрешения врача включила в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.	Возбудить аппетит. Усилитьслюноотделение.
Регулярно проветривала палату перед кормлением пациента.	Возбудить аппетит.
Тщательно следила за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).	Обеспечить возможность принимать пищу
Учитывалаколичество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности один раз в 3 дня взвешивала пациента.	Для эффективности проводимых мероприятий.

Оценка: Через 3 дня у пациента улучшился аппетит

После проведенного лечения пациента выписан и находится в удовлетворительном состоянии.

---