Файл: Тактика фельдшера смп при судорожном синдроме.rtf

Характерные черты ЭС:

• 
  Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов, судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.
  
• 
  У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
  
• 
  Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более одного часа и у пожилых пациентов.
  

Одним из загадочных явлений считают внезапную смерть больных эпилепсией, обычно связанную с припадком. Объясняют это острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острой надпочечниковой недостаточностью, остановкой дыхания.

---

1.1 Судорожный синдром при заболеваниях нервной системы

Эпилепсия — заболевание, характеризующееся повторными припадками, которые вызываются чрезмерными нейронными разрядами и сопровождаются другими клиническими и параклиническими проявлениями.

Припадки не должны быть следствием каких-либо непосредственных причин, как-то: ОНМК, менингит, энцефалит и т. д. (так называемые острые симптоматические припадки). Эпилепсией страдает примерно 1% населения.

Однако эпилептические припадки встречаются чаще; считается, что несколько процентов населения перенесли хотя бы один эпилептический припадок. Особенно часты эпилептические припадки у детей, что связано с повышенной судорожной готовностью детского мозга. Это обстоятельство, а также большая роль генетических и перинатальных факторов обусловливают частое начало эпилепсии в детстве. В настоящее время актуальной также становится эпилепсия пожилых, что, в частности, связано с распространенностью сосудистых заболеваний и увеличением контингента пожилых людей.

Эпилептический припадок — это приступ церебрального происхождения, характеризующийся внезапным преходящим нарушением церебральных функций — двигательных, чувствительных, вегетативных, психических.

Генерализованные тонико-клонические припадки — наиболее частый вид среди судорожных эпилептических припадков. Он начинается внезапно с кратковременной инициальной фазы (секунды), во время которой наступает потеря сознания и развиваются легкие билатеральные миоклонические подергивания, обычно остающиеся незамеченными. Уже в этой фазе наблюдается расширение зрачков, затем следует фаза тонических судорог (десятки секунд): судороги охватывают всю скелетную мускулатуру — глаза обычно широко открыты, глазные яблоки дивергируют и закатываются вверх. Затем тонические судороги сменяются клоническими, при этом конвульсии каждые несколько секунд перемежаются с мышечными периодами релаксации. Последняя постепенно удлиняется, через 30—40 с клоническая фаза заканчивается и наступает постиктальный период, который может быть представлен комой, переходящей в сон, либо кратковременным оглушением, либо, наконец, психомоторным возбуждением. Вследствие апноэ в тонической стадии возникает цианоз, вены на шее вздуваются, сонные артерии усиленно пульсируют. Характерным компонентом ГТКП являются мидриаз с арефлексией зрачков на свет, а также гиперсаливация, что в сочетании с прикусом языка и судорогами сопровождается выделением изо рта кровянистой пенистой мокроты. Нередко во время припадка больные получают тяжелые травмы.

---

Черепно-мозговая травма относится к одним из наиболее частых и тяжелых видов травматизма и является основной причиной смерти среди лиц молодого и среднего возраста.

При ЧМТ наблюдаются внутричерепная гипертензия, отек мозга, ангиоспазм (ангиопатия), гидроцефалия, внутричерепные инфекционные нарушения. У 15 % больных с внутричерепными гематомами возникают локальные или генерализованные судорожные припадки.

Истерия. В настоящее время редки классические истерические припадки с опистотонусом, криками, когда больные рвут на себе одежду, волосы, кусают губы. При диагностике психогенных припадков следует учитывать совокупность признаков, так как ни один из них не является абсолютно надежным. Это беспорядочность, асинхронность, некоординированность движений конечностей, их вычурность; стоны, крики или раскачивание головы в стороны или движения таза вперед-назад; прикус губ, а не языка, сопротивление осмотру во время припадка, в частности зажмуривание глаз при попытке врача разомкнуть веки, чтобы осмотреть зрачки, в ряде случаев — длительность (десятки минут и более); преимущественное возникновение припадка в присутствии лиц, которым нужно доказать наличие нервного заболевания.

Делирий проявляется спутанностью сознания с наличием возбуждения, галлюцинаций, страха, дрожания, судорог. Вследствие того, что этанол снижает порог судорожной готовности, повышается риск эпилептического припадка, особенно - у больных эпилепсией, и у лиц, имеющих ЧМТ в анамнезе.

Клиника. На 2-5-й день после прекращения приема алкоголя появляются симптомы делириозного состояния, и у одной трети больных может развиться синдром белой горячки, риск развития которого выше у больных, имевших ранее эпилептический припадок. Белая горячка — острый психоз, который может привести к летальному исходу. Резкая отмена алкоголя вызывает повышение чувствительности к двуокиси углерода с развитием гипервентиляции, приводящей к дыхательному алкалозу. Возникает выраженная дегидратация, и нарушается электролитный баланс. В продромальном периоде отмечаются дрожание, раздражительность, беспокойство. Повышенная психомоторная активность, иногда с элементами агрессии, типична для белой горячки и других абстинентных синдромов. Однако делирий проявляется снижением активности, больные становятся сонливы, возникает брадикинезия. В части случаев гипереактивность постепенно сменяется апатией.

---

Возникает отвращение к пище, нарушается сон, прерываемый кошмарами и галлюцинациями. Затем больные впадают в состояние острого психоза с галлюцинациями, которые чаще бывают зрительными и слуховыми и реже — обонятельными и тактильными. В это время пациенты крайне беспокойны, мечутся, кричат, сознание спутано, речь бессвязна. На этом фоне возникают судороги. Выражены вегетативные проявления — гипертермия, тахикардия, профузный пот. При осмотре выявляется грубый тремор языка, губ, мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы оживлены, тонус мышц понижен. При начинающемся алкогольном делирии даже с профилактической целью нецелесообразно вводить алкоголь. Для контроля этих симптомов наиболее эффективны бензодиазепины. Без соответствующего лечения белая горячка в 50% заканчивается летально (Brandt Th. et al., 1996).

Менингит (менинго- и пневмококковый, туберкулезный, менингит при инфекционном мононуклеозе и др.) — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями заболевания являются бактерии и вирусы.

Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. Поэтому помимо генерализованных эпилептических припадков имеют место головная боль, рвота, спутанность сознания, лихорадка и др.

Припадки, вызванные приемов лекарственных средств. Большое количество препаратов могут вызывать судорожные припадки у совершенно здоровых людей, но все же чаще они развиваются при уже имеющейся эпилепсии или снижении порога судорожной готовности. К таким препаратам относятся:

• 
  трициклические антидепрессанты;
  
• 
  нейролептики;
  
• 
  местные и общие анестетики (лидокаин, прокаин, кетамин);
  
• 
  антибиотики;
  
• 
  аспирин;
  
• 
  бронходилататоры,
  
• 
  симпатомиметики (эфедрин) и др.
  

Особенно велик риск развития судорожных припадков при назначении больших доз препаратов и при их внутривенном или эндолюмбальном введении, а также при наличии патологии почек, печени, сердца.

Цереброваскулярные заболевания, включающие транзиторную ишемическую атаку (ТИА), ишемический и геморрагический инсульт.

При ТИА парциальные эпилептические припадки могут проявляться преходящими двигательными, чувствительными, зрительными или речевыми расстройствами

---

. Дисциркуляторная энцефалопатия чаще проявляется генерализованными или парциальными (в основном психосенсорные, сенсомоторные) судорожными припадками. Имеет место их связь с гемодинамическими расстройствами (подъемы артериального давления, гипертонические кризы, сердечные аритмии).

Обмороки (синкопе, от гр. syncopto — обессиливать, истощать, уничтожать) — приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный преходящим снижением мозгового кровотока.

Выделяют шесть типов обмороков:

• 
  Нейрогенный
  
• 
  Кардиогенный
  
• 
  Ортостатический
  
• 
  Церебральный
  
• 
  Снижение содержания кислорода в крови
  
• 
  Психогенный
  

Для всех синкопальных состояний характерно их быстрое развитие. Однако сознание утрачивается внезапно лишь при таких состояниях и процессах, как приступы Морганьи-Эдамса-Стокса, обструкция выхода из левого желудочка, синдром гиперчувствительности каротидного синуса, обморок при глотании, никтурический обморок. Длительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут; при аноксии мозга более 15-20 с, нередко вследствие асистолии на высоте обморока могут возникать судороги. Возможно непроизвольное мочеиспускание.

Столбняк (тетанус) — инфекционное заболевание. Тризм (челюсти на замке) - первый симптом столбняка в 80% случаев. Вслед за тризмом, а иногда одновременно с ним, появляется напряжение мышц затылка и сведение мышц лица (fades tetanica): лоб сморщивается, глазные щели суживаются, рот растягивается в смеющейся гримасе (сардоническая улыбка). Один из кардинальных признаков столбняка — дисфагия. При возрастании напряжения затылочных мышц сначала становится невозможным наклон головы вперёд, затем голова запрокидывается назад (опистотонус). Развивается спазм мышц спины; мышцы туловища и живота напряжены, становятся очень рельефными. Живот приобретает доскообразную твёрдость, брюшное дыхание затрудняется. Если ригидность охватываети конечности, то в таком положении всё тело больного может приобретать форму столба (orthotonus), вследствие чего заболевание и получило своё название. Судороги очень болезненны и возникают почти беспрерывно. Любые внешние стимулы (прикосновение, стук, свет и т.д.) провоцируют общие тетанические судороги.

---