Файл: В 1983 году независимо друг от друга вирус вич открыли Роберт Галло (сша) и Люк Монтанье (Франция).ppt

Диагностика: лабораторный анализ спинномозговой жидкости, посев спинномозговой жидкости
Лечение: Амфотерицин B и флюконазол
Профилактика: немедленное начало АРВ, все, у кого был хоть один случай К. менингита, должны пожизненно принимать профилактический курс флюконазола 200 мг в сутки


Инфекция приводит к образованию множественных кист головного мозга
Клиническая картина церебрального токсоплазмоза

нарушения сознания головная боль, лихорадка, судороги очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия)
признаки повышения внутричерепного давления

Диагностика

КТ или МРТ – множественные контрастные кольцевидные очаги
IgG, IgM к токсоплазмам биопсия головного мозга

Лечение -ТМК/СМК 10 мг кг в сутки по ТМП 6 недель и более, далее по 0.5 дозы
Профилактика при СД4 < 100 кл мкл ТМП/СМК 160_800 1 раз в сутки ежедневно до повышения CD4 > 100 клеток/мкл в течение 3 месяцев

доноры

доноры из очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ+ лицом или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ
по клиническим показаниям (при наличии оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – как пациенты, так и аутопсийный материал получающие частые гемотрансфузии дети от ВИЧ+ матерей или оформляющиеся в госучреждения пациенты с ИППП
ПИН, МСМ, ЖСБ
поступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель медработники в случае профессионального контакта все изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно иностранцы


Перечень контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Приложение 8 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 № 351


тестирование на ВИЧ


добровольное включение


добровольное исключение


по желанию (запросу)
самого пациента


предложение от врача
с возможностью отказаться


Иммунный блоттинг (Western Blot) – выявление антител к отдельным белкам вируса.
Отличие состоит в том, что сыворотку пациента вносят на панель с отдельными вирусными белками, которые были электрофоретически «разогнаны» на отдельные фракции сообразно их молекулярной массе. Положительный результат по ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp120 и gp41, по CDC: сочетание 2 из 3 – р24, gp120 и gp41.

---

При получении «неопределенного» результата в ИБ пациента ставят на диспансерный учет и обследуют на наличие антител в динамике (через 3 мес.).


Определение белка р24 методом ИФА;
Важно: в начале заболевания, до появления антител (ранняя диагностика).
В связи с низким содержанием антигенов в крови, а также тем, они циркулируют в виде иммунных комплексов, чувствительность теста составляет около  60%.

Используется для:

Используется для:
Качественная. Подтверждение диагноза в сомнительных случаях, до появления антител, у ВИЧ-экспонированных детей
Количественная. Прогноз заболевания, определение показаний к противовирусному лечению, контроль его эффективности в динамике (количественный учет).


Метод проточной цитофлюориметрии.
В проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру; добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплиментарными им СД4 рецепторами лимфоцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется флюориметрически.


Цель – максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.
Снижение вирусной нагрузки
Восстановление иммунитета
Повышение качества жизни
Лечебное воздействие
Эпидемиологическое воздействие (уменьшение вероятности передачи)
Социально-экономическое воздействие (предупреждение инвалидизации и связанного экономического бремени)


Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTls): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (видекс); тенофовир (виреад); ламивудин (эпивир); абакавир (зиаген)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRIs): невирапин (вирамун); ифавиренц
Ингибиторы протеазы (PI): саквинавир (инвираза); ритонавир (норвир); нельфинавир; лопинавир/ритонавир (калетра)
Ингибиторы фузии (слияния): Т-20 (фузеон)
Ингибиторы интегразы: ралтегравир
Ингибиторы корецепторов ССR5: маравирок.

Клиническая стадия (ВОЗ)	Количество СD4+ клеток	Рекомендации
I	< 200 мкл-1 200 мкл-1 – 350 мкл -1	Лечить Рассмотреть возможность лечения
II	< 200 мкл-1 200 мкл-1 – 350 мкл -1	Лечить Рассмотреть возможность лечения
III	< 350 мкл -1	Лечить
IV	Независимо от количества СD4+	Лечить

---

Уровень ВН – вспомогательный критерий начала АРТ. В случае высокой ВН (>100 000 копий/мл), существует очень высокая вероятность быстрого падения количества клеток CD4. Поэтому в случае высокой ВН (>100000/мл) рекомендуется начинать АРТ на уровне CD4 >350/мкл.

Схема	Комбинация препаратов
2 НИОТ + 1 ННИОТ	ZDV + 3TC + (EFV или NVP) или TDF + FTC + (EFV или NVP) или ABC + 3TC + (EFV или NVP)

(Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2006)


Вирусная нагрузка – главный индикатор успеха или неэффективности лечения:

Уменьшение вирусной нагрузки до уровня ниже 400 копий РНК ВИЧ в 1 мл к 24-й неделе лечения
Уменьшение вирусной нагрузки до уровня ниже 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл к 48 неделе лечения

В первые 3 месяца возможно резкое увеличение CD4 лимфоцитов за счет мобилизации пристеночных лейкоцитов (перераспределения)
Постепенный прирост CD4 лимфоцитов, который продолжается до тех пор, пока подавлена репродукция ВИЧ
Прирост числа лимфоцитов CD4 при условии подавления репродукции ВИЧ составляет от 50 до 150 мкл–1 в год


Улучшение клинического состояния:

Увеличение веса
Уменьшение лимфатических узлов, печени и селезенки
Улучшение состояния кожи

Отсутствие оппортунистических инфекций
Улучшение качества жизни
«Клиническая неудача» подразумевает продвижение стадии ВИЧ, наличие оппортунистических инфекций после 6 месяцев АРТ. Может быть потеря в весе, рецидив симптомов заболевания.

лопинавир/ритонавир + диданозин + абакавир или
лопинавир/ритонавир + тенофовир + абакавир или
лопинавир/ритонавир + тенофовир + (зидовудин + ламивудин)

Пневмоцистная пневмония (ПП)

Пневмоцистная пневмония (ПП)

Когда = CD4 < 200 мкл-1
Как = TMP/SMX 160/800 мг/сут ежедневно

Токсоплазмоз

Когда = CD4 < 100 мкл-1
Как = так же, как при пневмоцистной пневмонии

Туберкулез

Туберкулез

Когда = «+» Манту (папула ≥ 5 мм) или контакт с больным туберкулезом или СД4<200 клеток
Как = изониазид + этамбутол (пиразинамид) 3 мес

Инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)

Когда = CD4 < 50 мкл-1
Как = азитромицин или кларитромицин 1 раз в нед

Криптококкоз

Когда = CD4 < 50 мкл-1
Как = флуконазол внутрь ежедневно

---

При ранении иглой или другим острым инструментом
Сразу вымыть поврежденное место с мылом
Подержать раневую поверхность под струей проточной воды, чтобы дать крови свободно вытекать из раны
В отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук
НЕЛЬЗЯ!

Использовать сильнодействующие средства (спирт, йод) – ухудшают состояние раны
Сдавливать и тереть поврежденное место
Отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола

При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей на неповрежденную кожу
Немедленно промыть загрязненный участок
В отсутствие проточной воды – обработать гелем или раствором для мытья рук
НЕЛЬЗЯ
- Использовать сильнодействующие средства
- Тереть и скрести место контакта
- Накладывать повязку


При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза
Сразу промыть глаз водой или физиологическим раствором. Сесть, запрокинув голову, и попросить коллегу осторожно лить в глаз воду или физиологический раствор
Не снимать контактные линзы во время промывания (создают защитный барьер). Снять линзы, после того как глаз промыт и обработать как обычно (безопасны для использования)
НЕЛЬЗЯ

Промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором

При разбрызгивании крови или других биологических жидкостей в рот
Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость
Тщательно прополоскать рот водой или физиологическим раствором и снова выплюнуть. Повторить полоскание несколько раз
НЕЛЬЗЯ

Использовать для промывания мыло или дезинфицирующий раствор

ПКП необходимо начинать в течение нескольких часов после контакта, в идеале – от 2 и не позднее 72 часов
Продолжительность ПКП – 4 недели
Схема состоит из 2 НИОТ и 1 ИП

200>200>

---