Файл: Задача 26 в приёмное отделение санавиацией из геологической партии доставлен больной Ф., 29 лет.doc

Задача №26

В приёмное отделение санавиацией из геологической партии доставлен больной Ф., 29 лет.

Диагноз: Острый разлитой перитонит, терминальная фаза. Острая почечно-печеночная недостаточность. Анемия легк ст.

Дополнительные методы: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ФГДС. Лапароцентез, диагностическая лапаротомия.

консервативная терапия макс 2часа предоперац.: АБТ, инфузионная терапия 80-110мл/кг (дезинтоксик, коррекция ВЭБ, белкового обмена). Назогастральный зонд.

❖ катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правил
«трёх катетеров»;

❖ струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл;

❖ переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объём циркулирующей жидкости;

❖ коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода;

❖ внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.
Экстренное опертивное вмешательство. Доступ - срединная лапаротомия, удаление патологического содержимого, ревизия органов брюшной полости, выявление,изоляция и устранение патологического очага, декомпрессия киш-ка, санация брюшной полости (8-10л антисептиков). Назогастральная интубация тонкой кишки по Эбботу-Милеку 2-просветными зондами. Протяженность интубации 70-90 см дистальной связки Трейца. Завершение операции: -дренирование поддиафрагмальный, боковые карманы, боковые карманы малого таза лапаростомия временное ушивание, программированная санация

Первая операция

❖ ликвидация или локализация источника перитонита;

❖ санация брюшной полости;

❖ назоинтестинальная интубация (либо другой метод декомпрессии тонко]
кишки);

❖ дренирование брюшной полости;

❖ определение метода ведения лапаростомы;

❖ установление показаний к послеоперационному лаважу брюшной полости i
выбор его режима.

Повторные операции:

❖ санация операционного поля;

❖ ревизия и санация лапаростомы (раны брюшной стенки);

❖ ревизия брюшной полости;

❖ контроль надёжности ликвидации или локализации источника перитонита;

❖ санация брюшной полости;

❖ коррекция положения интенстинального зонда и дренажей брюшной
полости;

---

❖ санация лапаротомной раны (при необходимости использовать хирургиче
скую санацию);

❖ закрытие лапаростомы — временное или постоянное.

п\о ведение

- дыхательный объём менее 6 мл/кг;

❖ глюкокортикоиды: малые дозы — 240-300 мг/сут;

о активированный протеин С** — 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжёлом
сепсисе (APACHEII более 25 баллов);

❖ иммунокоррекция: заместительная терапия иммуноглобулином человека
нормальным [IgG+IgA+IgM] (пентаглобин⁴);

❖ профилактика тромбоза глубоких вен;

❖ профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: приме-
нение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов Н*, К*-АТФазы;

❖ заместительная почечная терапия при почечной недостаточности;

❖ нутритивная поддержка:

- энергетическая ценность питания — 25-30 ккал/кг в сут;

- белок — 1,3-2,0 г/кг в сут;

- глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии
ниже 6,1 ммоль/л;

- липиды — 15-20% небелковых калорий;

❖ этиотропная антибактериальная терапия.

Задча №27

Больной 3., 55 лет, был прооперирован в плановом порядке по поводу злокачественной опухоли левой половины толстой кишки. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с первичным толсто-толстокишечным анастомозом "конец - в конец".

1.Несостоятельность анастомоза (а по дренажу нет отделяемого т. к он забился), либо парез кишечника (п\опсрационный)

2. тактика не верна, провести обследования.

3 Вероятно развитие послеоперационного пареза киш-ка. Высокий % несосто­ят первичн анастомоза лев полов толст кишки

4. OAK (L-ты. СОЭ). ОАМ б\х. лапароцентез, УЗИ ОБП, обзорн рентгеногр ОБП. диагност лапароскоп, Ирригограф с Ва.

5. Тактика ведения больного—релапаротомия срединная с наложением калостомы. Санация бр полости. Программированное дренирование бр полости. В последующем реконстр операции.

Задача №28

Больной Т., 56 лет, бригадой "СП" был доставлен в приёмное отделение на боль в правом подреберье постоянного хар-ра с иррадиацией в обл сердца, тошноту, рвоту с примесью желчи, т 38,5С

Диагноз: острый холецистит, ЖКБ, холедохолитиаз? механическая желтуха течение заболевания обусловлено осложнением холецистита – гнойнодеструктивными процессами пузыря, желчных протоков (холангит). ИБС. Стенокардия напряжения. СД2 типа.

---

Дополнительные методы: УЗИ (для выявления камней в желчном пузыре, протоках, выявление деструктивных процессов), РХПГ, в/в холеграфия. ФГДС если спазм сфинктера ОДДи (обтурация сфинктера камнем)-> папилосфинктеротомия. Rh ОБП.

Лечение: Консерват в теч 3 сут учитыввая лейкоцитоз, клинику, билирубин, с-мы перитонита. оперативное вмешательство по срочным показаниям выполняется при нарастающих признаках ухудшения и усиления болей в животе, сохранении фебрильной температуры, нарастающего лейкоцитоза Оперативное лечение (холецистэктомия, холедохотомия с дренированием) состоит из удаления воспаленного желчного пузыря, обследования внепеченочных желчных путей, включая операционную холангиографию. Заканчивается наружным дренированием желчных протоков иди формированием билиодигистивного анастомоза. При отсутствии показаний для холецистэктомии операцию заканчивают дренированием пузырного протока по Холстеду для разгрузки желчных путей и снятия возможного воспаления в протоках
Задача №29

В хирургическом отделении находится больная С, 45 лет, с жалобами на интенсивную боль в правом подреберье схваткообразного характера с иррадиацией в поясницу, рвоту. Боль в правом подреберье

Диагноз: острый холецистит, ЖКБ. О.калькулёзный холецистит ? холедохолитиаз.? механическая желтуха

Дифф диагноз с панкреатитом, ЯБЖ, ЯБДПК, почечная колика, вир гепатитом, описторхозом, аппендицитом.

Дополнительные методы: ОАК, ОАМ, УЗИ (для выявления камней в желчном пузыре, протоках, выявление деструктивных процессов) печени, почек, РХПГ, в/в холеграфия, ФГДС, рентгенография органов брюшной полости. Кал на я/г, а/т на описторхоз.

Лечение, Обтурационная желтуха =показание к операт. А)Холедохотомия дренирование холедоха. Б) трансдуоденальная папилосфинктеротомия при стенозе папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчн протока. В) билиодигестивные анастомозы форм для отведения желчи из желчных протоков в тонк кишку при доброкач забол-х. Г) холецистоэнтеростомия в случае проходимости пузырного протока при неопер опухолях, закрыв просвет дистал части общ желчн протока. Д)холедохо- или гепатикодуоденостомия при опух, закрыв просвет дист части общ желч протока, рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хр.панкреатите. консервативная терапия в том же объеме, что и в условиях После улучшения состояния при ЖКБ, оперативное лечение в плановом порядке - холецистэктомия с интраоперационной холангиографией.

---

Консервативное лечние: голож, щелочное питье, дротаверин, платифилин АБТ: цефалоспорины, фторхинолоны.
Задача №30

В приёмное отделение санавиацией из отдалённого посёлка доставлен больной С, 35 лет, с периодически возникающими приступами тониче­ских судорог в бессознательном состоянии. Из-за тяжести состояния, угнетения сознания продуктивный контакт с больным невозможен.

1. Предварительный диагноз—Стеноз привратника, декомпенсированная стадия.

2. Дифференциальная диагностика—терминальная стадия перитонита; кома; ЧМТ; эпилепсия.

3. Методы исследования -ФГДС, УЗИ

4. Тактика и объём лечения (консервативное—восст электролитного баланса, т.к. у б-го электролит наруш-я: К в норме 3.1—5.3. Na в норме 130—156, С1 в норме 96—109. повышение мочевины, в норме 3,5—8,3—главн признак наруш выдел ф-ции почек-> парэнтеральное питание около 2 недель. Опера­тивное—резекция желудка.
Задача №31

Ни стационарном лечении в хирургическом отделении в течение 1 суток находится бальной Т., 37 лет, поступивший в экстренном порядке. Жалобы на момент поступления: боль ноюшего характера в эпигастральнои области натощак отрыжка, изжога.

1 Предварительный диагноз Язвенная болезнь обострение Желудочно-кишечное кровотечение? Анемия легк ст.

2. Лаборат методы OAK. ОАМ. Фракционное исследование желуд сока, р-ция на скрытую кровь в кале выявление в крови AT к хеликобактер Rh-метод— обзорная Rh-rp ОПТ Rh-контр исслед? УЗИ ОБП Эзофагогастродуодсноскопил (м\произ биопсию из краев и дна язвы)

3 Тактика течения ЯБ ДПК (диета. Преп угнетают кислотопродукцию— блок-ры Н2-рец-в (фамотндин. ранитидин). М2_ХБ (гастроцепин). антациды. седативные блокаторы протон помпы) Операции—Бильрот 1.2 Панкреатит (лечебное голодание, зонд, спазмалитики. антигистамин преп-ы. паранефраль-ная блокада и блокаду чревных стволов (или в\в новокаин 0.5 %). ингибиторы протеаз (гордокс. контрикал))

4. Ваготомия стволовая с антрумэктомией. Ваготомия с дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Жабуле, гастроюеностомия). Селективная ваготомия. Селективная проксимальная ваготомия. Резекция на выключение по Финстереру.
Задача №32

Больной Д., 28 лет, был госпитализирован в хирургическое отделение с ушибом левой половины грудной клетки. Ж на боль в гр клетке, одышку.

---

Диагноз: закрытая травма грудной клетки Перелом 8 ребра слева. Левосторонний гемоторакс. Анемия легкой степени

Дополнительные методы: Рентген грудной клетки в прямой и боковой проекции, пункция плевральной полости. Лечение: 1.устранение болевого синдрома (паравертебра блокада 3-3,5 см кнаружи и 1-1,5 см вниз от соотв отростка, укол длинной тонкой иглой под угл 25 гр, когда игла упрется в поперченый отросток ее извлекают обратно и направляют по нижнему краю поер отростка вливаю 10-15 мл новокаина), борьба с асфиксией, дыхательной и сердечной недостаточностью.

2 остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функций жизненно важных органов и систем.

3. удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного легкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессии перикарда, предотвращение инфекдаонных осложнений повреждений легких и плевры. Дренирование –торакоцентез.

4. в более поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов. Местное обезболивание - паравертебральная блокада. Пункция плевральной полости или дренирование и активная аспирация крови из плевральной полости. Показание к торакотомии: 1.продолжающеесякровотечение(250мл/час)2.тампонадасердца . 3. клаппаный пневмоторакс.4. свернувшийся гемоторакс
Задача №33

Больной К., 18 лет, госпитализирован в хирургическое отделение после ДТП (2 часа) с ж на разлитую боль в спине справа, усил при дыхании, одышку, слабость.

Диагноз: перелом 7 ребра. закрытая травма грудной клетки, правосторонний гемоторакс. Анемия легкой степени возможно. повреждение правой почки.

Дополнительные методы: Рентген грудной клетки в прямой и боковой проекции , брюшной полости, пункция плевральной полости. УЗИ почек.

Лечение: 1.устранение болевого синдрома, борьба (паравертебральная блокада). с асфиксией, дыхательной и сердечной недостаточностью. 2.остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функций жизненно важных органов и систем. 3. удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного декомпрессия перикарда, предотвращение инфекционных осложнений повреждений легких и плевры 4. в более поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов. Местное обезболивание - паравертебральная блокада. Пункция плевральной полости или дренирование и активная аспирация крови из плевральной полости.

---