Файл: клиническая психология.docx

3. Профессия.

Человек (особенно зрелого возраста) часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, оперный певец может более тяжело психологически относиться к ангине и бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Для спортсмена повышенно значимым может оказаться остеохондроз позвоночника, чем депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.

4. Особенности темперамента.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента относят:

• Эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности.

Известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Восприятие боли у разных людей зависит и от различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак).

Порог болевой чувствительности также связан с уровнем эмоциональности. Более низкие болевые пороги характерны для холерического и меланхолического типов темперамента, более высокие – для сангвинистического и флегматического типов темперамента.

• Ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и другие моторные характеристики человека, обусловленные наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам. Плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений может относиться к свойствам экстраверсии, хорошая переносимость - к интраверсии.

---

5. Особенности характера.

Тип психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Выделяют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням:

• «Стоическая» традиция.

Основывается на девизе: «Не хнычь». Ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.

• «Ипохондрическая» традиция.

Основывается на девизе: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Родителями поощряются внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявлении у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и др.) на болезненные проявления.

6. Особенности личности.

К личностным особенностям, влияющим на формирование субъективного отношения к болезни относят:

---

6.1 Мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни после смерти.

Психологические реакции на заболевание различаются у глубоко верующих людей и атеистов. Верующие более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («Бог дал, Бог взял»). Атеисты нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности, к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

1. Во всех трактовках происхождении болезней подчеркивается пассивная роль индивида, неспособного противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение, искупить вину и замолить грехи.

• Болезнь как кара.

• Болезнь как испытание.

• Болезнь как назидание другим.

• Болезнь как расплата за грехи предков.

2. Представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

• Болезнь как неизбежность.

• Болезнь как стечение обстоятельств.

• Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (и происхождение болезней в том числе) рассматривается через призму внешней или внутренней заданности. Все, что происходит с человеком, трактуется наследственно-конституциональным принципом причинности («И твой отец хромал»). Противоположная тенденция – полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека.

3. Мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний, базирующаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• Болезнь вследствие зависти.

• Болезнь вследствие ревности.

Источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку.

6.2 Околомедицинские суеверия.

Включают мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и других мистических манипуляций.

---

3. Антиципационная состоятельность.

Суть антиципационной состоятельности заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий (например, в случае тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти).

В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один (желанный) исход событий («это – не рак, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

3. Уровень образования и культуры

В частности, уровень медицинской образованности и культуры. Негативными в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Но механизмы их будут различаться: в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

---

6.3.Типы психического реагирования на заболевание

Классификация реагирования на заболевание создана А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980) на основе оценки влияния трех факторов:

1. природа самого соматического заболевания;

2. тип личности (акцентуации характера);

3. отношение к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Авторами выделяется 13 типов психического реагирования. Типы объединены по блокам (табл.12).

• Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (гармоничный, эргопатический, анозогнозический типы).

• Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы.

• Третий блок включает типы реагирования с интерпсихической направленностью (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический). Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Отношение к болезни содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман).

• Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз.

• Эмоциональный компонент – ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной.

• Поведенческий компонент – связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки).

Табл.12

Описание типов психического реагирования (по а.Е.Личко)

Тип психического реагирования	Характеристика
1.Гармоничный	Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидизации) – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При благоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своем деле.
2.Тревожный	Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии больший интерес к объективным данным о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Больные предпочитают больше слушать высказывания других, чем предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное. Тревожный тип реагирования базируется на появившемся в связи с заболеванием изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется на будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги могут быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку полученных от врачей сведений о его болезни.
3.Ипохондрический	Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненных процедур. Склонность к эгоцентризму, к детализации своего самочувствия при описании его врачам и слушателям. Недоверие к жалобам со стороны окружающих, упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду вызывают у ипохондрика негативные реакции.
4.Меланхолический	Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, возможное улучшение, эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Данный тип реагирования нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики.
5.Апатический	Полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии.
6.Неврастенический	Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение часто изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность. Данный тип – наиболее распространенный и неспецифический ответ организма и личности на заболевание.
7.Обсессивно-фобический	Тревожная мнительность, опасение не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но маловероятных) неудач в жизни, работе, семье в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения, ритуалы.
8.Сенситивный	Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни. Опасения, то окружающие станут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Основой сенситивного отношения являются рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. Такие больные в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре.
9.Эгоцентрический	«Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрический тип иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих.
10.Эйфорический	Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив. Суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер.
11.Анозогнозический	Активное отбрасывание мыслей о болезни, возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись своими средствами. Анозогнозия может отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей.
12.Эргопатический	«Уход от болезни в работу». Пациенты даже при тяжести болезни и страданиях стараются продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Часто являются принципиальными противниками лекарств.
13.Паранойяльный	Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

---