Файл: хирургия.docx

Забій важкого ступеню.

Відмічається втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів. Часто буває виражене рухове збудження, важкі порушення життєвоважливих функцій, артеріальна гіпертензія, брадикардія, або тахікардія, розлади частоти і ритму дихання, гіпертермія. Домінує стовбурова симптоматика - плаваючі рухи очних яблук, ністагм, порушення ковтання, міоз або мідріаз. Ця симптоматика в перші години чи дні затушовує вогнищеві симптоми. Мають місце парези, паралічі. Часто супутні переломи склепіння чи основи черепа.

Патоморфологічно виявляються ділянки травматичного порушення мозкової тканини з детритом, множинні геморагії (рідка кров і згустки).

Забій кори півкуль приводить переважно до вогнищевих проявів. Забій основи мозку - до випадання функції черепно-мозкових нервів. Забій стовбура мозку проявляється глибокою втратою свідомості, широкими зіницями без реакції на світло, тонічними судомами, порушенням дихання у вигляді Чейн-Стокса.

При всіх закритих черепно-мозкових травмах надзвичайної важливості набуває динамічне спостереження за хворими.

Лікування. Забій лікується консервативно. При легкому ступені лікування таке як при струсі. Ліжковий режим більш довготривалий ( 4-6 тижнів). Призначаються гіпертонічні розчини, заспокійливі, знеболюючі (морфін), серцеві засоби, дихальні аналептики. При важкому ступені забою показана спинномозкова пункція. Після важкого забою можуть довго залишатися психоорганічні розлади - порушення пам”яті, паралічі, розлади черепно-мозгових нервів.

Стиснення головного мозку.

Серед причин, які викликають стиснення на першому місці стоять внутрішньочерепні гематоми (епі-, субдуральні, внутрішньомозкові, внутрішньошлуночкові). Іншими причинами можуть бути втиснені переломи черепа, вогнища розчавлення мозку, субдуральні гідроми, пневмоцефалія. Стиснення мозку характеризується наростанням життєво небезпечних змін після травми зразу чи через деякий час. Можуть мати місце прояви загально-мозкових (поглиблення порушень свідомості, підсилення головного болю, повторні блювоти, психомоторне збудження), вогнищевих (геміпаралічі, парези, фокальні епілептичні припадки) і стовбурових ( поглиблення брадікардії, підвищення артеріального тиску, ністагм) змін.

В залежності від фону ( струс, забій мозку), на якому розвивається травматичне стиснення мозку, світлий проміжок може бути розвернутим, стертим, або зовсім відсутнім.

Перебіг стиснення мозку ділиться на 3 стадії:

1. початкова - проявляється ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску, вогнищевими симптомами;

2. повний розвиток клінічних проявів - загальномозкові та вогнищеві зміни;

3. паралітична - коматозний стан, паралічі кінцівок і сфінктерів, малий і слабкий пульс, уривчасте дихання аж до його зупинки.

Патоморфологічні зміни характеризуються накопиченням крові в порожнині черепа або пов”язані з іншими причинами, які викликають місцеву чи загальну компресію речовини мозку і защемлення стовбура.

Лікування стиснення мозку. При підвищенні внутрішньочерепного тиску застосовується внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів, спинномозкова пункція. При наростанні явищ стиснення показано оперативне лікування - трепанація черепа з видаленням уламків або гематом які спричиняють стиснення мозкової речовини. В післяопераційному періоді показано спокій і дегідратаційна терапія.

Переломи основи черепа.

Діагноз перелому основи черепа можна запідозрити на підставі анамнезу (даних про механізм травми) та клінічних проявів з боку мозку та черепно-мозкових нервів.

Поява в певних місцях синців, які з”являються на протязі доби після травми можуть свідчити про наявність перелому основи черепа. Так, крововиливи в ділянці повік характерні для пошкодження передньої черепної ямки; в зіві - для пошкодження передньої та середньої черепної ямки; в ділянці сосковидного відростка - при пошкодженні задньої черепної ямки.

Кровотечі з носа бувають при пошкодженні лобової та решітчастої кістки; з зовнішнього слухового проходу - при переломах піраміди скроневої кістки. Може мати місце також витікання ліквору з тих же отворів. В окремих випадках він витікає з мозковим детритом. Можуть відмічатись менінгіальні прояви внаслідок подразнення мозкових оболонок. Важливою діагностичною ознакою є наявність крові в спинномозковій рідині. Діагноз підтверджується за допомогою рентгенографії, комп’ютерної томографії.

Травма грудної клітки і живота

1. Визначення: Ушкодження тканин, кісткової основи грудної клітки і її органів внаслідок дії на них

різних по силі механічних і фізичних факторів.

2. Актуальність проблеми:

A) На травму грудної клітки припадає до 30% летальних випадків.

Б) Різні ушкодження грудної клітки нерідко супроводжуються однотипними порушеннями функції дихання, кровообігу, які можуть привести до загибелі потерпілого.

B) До 15% всіх кісткових ушкоджень становлять переломи ребер.

3. Механізм ушкоджень грудної клітки:

A) Механічний вплив на грудну клітку: удари, падіння, стискання.

Б) Пошкодження колючим або ріжучим предметом: ножові поранення.

B) Вогнепальні поранення.

Г) Баротравма.

4. Патогенез ушкоджень грудної клітки:

A) При пораненнях має місце пряме ушкодження тканин грудної клітки з можливим ушкодженням плеври, легень, серця.

Б) При тупій травмі грудної клітки плевра, легені, судини можуть ушкоджуватись відламками ребер.

B) При стисканні грудної клітки переломи ребер можуть виникати осторонь від точки прикладання сили.

5. Класифікація травм грудної клітки:

а) за ушкодженням шкірних покривів: закриті - без порушення цілісності шкірних покривів (в 75% супроводжуються переломами ребер): - забій грудної клітки; - струс грудної клітки; - стискання грудної клітки;

- відкриті - з порушенням цілісності шкірних покривів;

б) за сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем: - відкриті непроникаючі;

- відкриті проникаючі (з ушкодженням або без ушкодження органів грудної клітки);

в) за наявністю ускладнень: - неускладнені ушкодження; - ускладнені ушкодження (гемоторакс, пневмоторакс, хілоторакс, плевропульмональний шок, тампонада перикарда).

6. Особливості клінічної картини травм грудної клітки:

• загальні симптоми - ознаки порушення дихання і кровообігу, шоку і крововтрати;

• місцеві симптоми - біль, ознаки перелому каркаса грудної клітки;

• специфічні симптоми - підшкірна емфізема, кровохаркання, клініка пневмотораксу, гемотораксу.

A) Скарги:- біль у грудній клітці;- утруднення дихання;- загальна слабкість.

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини і механізм травми.

B) Об'єктивні прояви:

а) огляд:- блідість шкірних покривів;- зміни глибини і частоти дихання, відставання однієї з половин грудної стінки в акті дихання;- наявність ран на грудній клітці;

б) пальпація (допомагає встановити):- локалізацію болючості;- наявність підшкірної емфіземи (повітря із рани легень через грудну порожнину і дефект у парієтальній плеврі проникає у підшкірну клітковину грудної клітки), що визначається як симптом крепітації;- наявність патологічної рухливості відламків ребер;

в) перкусія (дозволяє виявити):

- наявність повітря у плевральній порожнині - тимпаніт;

- наявність рідини у плевральній порожнині - притуплення перкуторного звуку;

- межі серця і легенів;

- наявність зсуву органів середостіння;

г) аускультація виявляє:

- наявність або відсутність дихальних шумів; - зміну їх звучності і характеристик.

7. Стани, які реально загрожують життю травмованого:- тампонада серця;- тотальний гемоторакс;- напружений пневмоторакс;- ушкодження великої судини;- вікончастий перелом ребер (перелом ребер по кількох лініях);- розрив діафрагми;- торакоабдомінальні поранення.

8. Принципи діагностики травм грудної клітки:

A) Обстеження потерпілого починають із оцінки тяжкості його стану (при важкому стані обстеження виконується одночасно із протишоковими заходами).

Б) Фізикальне обстеження потерпілого проводять після зняття одягу.

B) Усім потерпілим із травмою грудної клітки необхідно виконувати рентгенографію у двох проекціях: прямій і бічній, краще у вертикальному положенні потерпілого.

Г) Для оцінки рухливості куполів діафрагми віддається перевага рентгеноскопії.

9. Принципи лікування травм грудної клітки:

A) Усунення загрозливих для життя станів (асфіксія, асистолія).

Б) Адекватне знеболювання постраждалого (анальгетики, новокаїнові блокади).

B) Виведення із шоку.

Г) Дихальна гімнастика (не обмежувати екскурсію грудної клітки тугим бинтуванням – небезпека розвитку пневмонії!).

Д) У більшості випадків консервативна терапія - видалення із плевральної порожнини повітря, крові до повного розправлення легень.

Е) Термінове оперативне лікування у випадку кровотечі, що триває, тампонади перикарда, розриву діафрагми.

Є) Відстрочене оперативне лікування при продовженні надходження повітря по дренажу.

10. Ускладнення травми грудної клітки:- гнійний плеврит;- емпієма плеври;- медіастиніт.