Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу текущего столетия. Е. Кrаеpelin (1913) среди отдельных видов истерии различал «истерию развития», возникающую у детей после раз­личных заболеваний и наказаний. И в более поздних ра­ботах [Брагинский В. Л., 1979; Creak M., 1969] главная роль в появлении истерии у детей отводится непосиль­ным нагрузкам, острым семейным и школьным конфлик­там, причем в неблагоприятных ситуациях болезнь мо­жет рецидивировать. Материалы длительного клинико-статистического анализа позволили установить [Кербиков О. В., 1962; Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962] качественное соответствие особенностей личности усло­виям ее воспитания; в частности, между воспитанием типа «кумир семьи» и истерической структурой. На су­щественную роль «возрастных кризов» (в первую оче­редь пубертатного) в появлении истерического невроза и истерических реакций указывали Б. Kretschmer (1948) и Т. Aakrog (1973).

В ходе эпидемиологического обследования наиболь­шее число случаев истерического невроза обнаружено в юношеском и молодом возрасте [Stefanson J. G. et al., 1976], а среди психопатических личностей в возрасте 50 лет и старше выявлено преобладание истерической формы [Чибисов Ю. К., 1977]. По данным Г. В. Рыжикова (1972), наибольшая вероятность формирования истерических реакций у жителей города обоих полов об­наружена в возрастных группах 0—9, 31—35 лет; среди сельского населения — у мужчин в 16—20 и 56—60 лет, у женщин 10—15 и 51—55 лет (отроческий и инволюци­онный возрасты).

Сведения о клинике и динамике истерических состоя­ний в позднем возрасте чрезвычайно противоречивы. Спорным остается вопрос о существовании «инволюци­онной истерии» [Гиляровский В. А., 1926; Гейер Т. А., 1928]. Некоторые авторы отмечают бедность и стойкость истерической невротической симптоматики периода ин­волюции [Мейтина Е. Н., 1970; Сергеев И. И., 1977]. Имеются данные о малой частоте истерических реакций в старческом возрасте [Mtiller Ch., 1967; Spiegelberg U., Betz В., 1969, Crips A. H. et al., 1971] и о постепенном смягчении выраженности истерических проявлений в этом возрастном периоде [Ciompi L., Muller С, 1969]. Э. Я. Штернберг (1968) признает возможность развития в старости ложных компенсаторных механизмов, напо­минающих истерическую «сверхкомпенсацию»: нежела­ние считаться с возрастом, показная моложавость в по­ведении и внешности. И. И. Сергеев (1977) отмечает бо­лее растянутый дебют истерии в старости, монотонность и стереотипность симптоматики.

Подводя краткий итог обзору данных литературы по клиническим аспектам истерии, можно обнаружить оп­ределенный прогресс в изучении этой проблемы. При этом выявляется целесообразность дальнейших комплекс­ных динамических исследований для обоснования нозо­логической самостоятельности истерии и решения вопро­сов ее клинической систематики. Недостаточно изучены патоморфоз, клиническая динамика, тенденция исходов, а также дифференциация истерии с истериформными со­стояниями различного генеза. Особо пристального вни­мания заслуживает рассмотрение наименее изученной возрастной (эволютивной) динамики истерии, в первую очередь под углом изучения роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей.

В вопросе о генезе истерии удается выделить две по­лярные точки зрения: с одной стороны — возмож­ность конституциональной обусловленности заболева­ния, с другой — решающее значение социальных воз­действий.

По данным О. Akronas, S. В. Guze (1963), S. В. Guze (1967), истерией страдают от 1 до 2% населения; семей­ное изучение выявило повышенную частоту истерии сре­ди родственников больных. Согласно сведениям L. Ljunberg (1957), речь идет скорее всего о многофакторной наследственности. Е. Slater (1965), обследуя близнецов, придает наследственности важную, даже специфическую роль в возникновении истерических реакций. P. M. Rinieris и соавт. (1978) указывают на связь истерии с генети­ческими факторами. Вместе с тем механизм наследова­ния до сих пор не установлен. J. J. Gottesmann (1962), S. Ihda (1965) при обследовании однояйцевых близнецов пришли к выводу об относительной роли генетических факторов в появлении истерии. При анализе генетичес­кой обусловленности неврозов обнаружена меньшая связь с наследственностью в группе больных истерией [Mitsuda Н., 1967; Miner G., 1973].

Прослеживается связь истерии с инфантилизмом [Mörchen Р., 1948; Linberg В., 1950; Verbeek E., 1973]. Описана «физическая стигматизация» конституции и ха­рактера истеричных личностей в виде «специально сек­суального или общего инфантилизма» [Kretschrner E., 1946]. I. Nyssen (1948) При «эндогенной истерии» обна­ружил частые аномалии сексуальной жизни. S. Freud (1923) среди генетических условий истерии центральное место отводил фригидности.

Сторонники внешних, психогенных влияний на проис­хождение истерических состояний основное внимание уделяют социальным моментам — окружению, среде, воспитанию [Белов В. П., 1974; Llfschitz J., 1957; Thiele W., 1969]. Согласно положениям В. Н. Мясищева (1960), при истерии имеет место «более внешний конф­ликт претензий и невозможность их удовлетворения». N. Petrilowitsch (1956) выделяет две формы истеричес­кого реагирования — интимную и демонстративную; в появлении первой формы играют роль глубокие душев­ные переживания, хронические травмы, второй — острые психические травмы и интенсивные переживания. К. W. Berblinger (1960) связывает возникновение исте­рического характера с нарушением интерперсональных отношений; отсюда подразделение на «тихих» и «теат­рально-лживых истериков». В. Gastels (1960), F.A. Whitlock (1967) считают, что появление истерии всегда под­чинено влиянию среды, хотя повод для этого может быть самым незначительным. Н. Delgado (1952) видит причи­ну истерии в нарушении равновесия между личностью и средой; Е. Slater (1961)—во влиянии как психогенных, так и физиогенных (органических) вредностей; D. Celani (1976)—в совместном воздействии культуральных, со­циальных и интерперсональных факторов.

R. Tölle (1966) придает большое значение в возник­новении истерии нарушению взаимоотношений между родителями и детьми; это определяет более поздно воз­никающие коммуникации у больных истерией. P. Schnei­der (1966) указывает на значение психосексуальных по­трясений. Отмечена [Langness L., 1967; Hirsch S., Hollender M., 1969; Sirois F., 1977] несомненная связь истерических психозов с социально-культуральными и психологическими факторами, создающими стрессовые обстоятельства.

Органические концепции основаны на представлении о динамических изменениях в диэнцефальной области и в других отделах нервной системы [Дюкова Г. М., 1977; Faucret M., 1960]. А. М. Вейн (1974) считает истерию наиболее «органическим неврозом». По сути дела вопрос о происхождении истерии составляет часть актуальной медицинской и философской проблемы о соотношении психогенного и физиогенного, функционального (обрати­мого) и органического.

Завершая обзор литературных сведений о генезе ис­терических состояний, следует отметить непродуктив­ность попыток альтернативного разрешения проблемы соотношения биологических и социальных факторов. Ис­следования последних лет говорят в пользу их взаимо­действия. Однако для определения удельного веса каж­дого из них в возникновении истерии требуется дальней­шее углубленное изучение.

Определение патогенетической сущности истерии представляет собой наиболее сложный раздел современ­ного учения о пограничных состояниях. Большое значе­ние в нейрофизиологическом понимании истерии сыграли работы И. П. Павлова. «Истерия представляет собой продукт слабого — общего типа в соединении с художе­ственным. При слабости второй сигнальной системы и преобладании первой и подкорковой деятельности эти люди живут ярко окрашенной эмоциональной жизнью»; истерические симптомы выражают собой «типичный слу­чай войны эмоций и жизненных впечатлений» [Пав­лов И. П., 1932]. В истерическом характере он видит как бы заострение, крайнюю вариацию художественного ти­па, способного охватывать «действительность целиком, сплошь, сполна, живую действительность, без всякого дробления, без всякого разъединения» [Павлов И. П., 1973]. Согласно высказыванию О. В. Кербикова (1962), «для истерических форм психопатий характерно относительное преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорки над корой».

В ходе патофизиологических исследований отмечены [Белицкий Г. Ю., 1958; Фелинская Н. И., 1963; Хро­мов Н. А., 1964] некоторые различия в возникновении срыва высшей нервной деятельности при истерическом неврозе и истерических психозах; при первой патологии формируется более изолированная патодинамическая структура, при второй — рыхлость, непрочность услов­ных связей, трудность и невозможность выработать дифференцировочное и условное торможение, отсутствие пе­редачи из первой сигнальной системы во вторую и на­оборот. Особенности нейродинамики у истерических психопатов выражаются [Фелинская Н. И., 1963] в сла­бости корковой регуляции, отсутствии уравновешивания корковых процессов, низком пределе работоспособности нервных клеток, наклонности к гипноидным состояниям, преобладании первой сигнальной системы и подкорки. Н. Е. Бачериков и соавт. (1978) обнаружили у них дис­гармоничность интеллектуального процесса, высокий уровень притязаний, гиперболизацию эмоциональных ре­акций.

Электрофизиологическое изучение двигательных ис­терических расстройств выявило повышение амплитуды медленной активности, усиление гиперсинхронных гене­рализованных α- и Θ-волн, что свидетельствует о неко­торой дезактивации коры большого мозга [Бобкова В. В., 1958]. У больных с истерическими психопатическими ре­акциями обнаружено [Невский М. П., 1960; Иваницкий А. М., 1969] угнетение или отсутствие α-ритма, появ­ление отрезков тахиритмов и иглоподобных колебаний, причем по мере клинического улучшения наступало по­степенное выравнивание амплитуд электрических рит­мов. P. Abely, I. Richardegu (1966) при истерическом ступоре установили нейровегетативную блокаду, кото­рую они рассматривают как реакцию инстинктивно-аф­фективного типа. А. М. Иваницкий (1976) отмечает у истеровозбудимых психопатов тенденцию к увеличению амплитуды ранних волн вызванных потенциалов на сигнально значимый стимул. В. Б. Стрелец (1978) наблю­дал у этих больных слабость функции специфических сенсорных систем при относительном преобладании функ­ции неспецифических структур, регулирующих общий тонус коры и подкорковых центров эмоций и мотиваций. Наряду с этим L. Israel и соавт. (1959) не обнаружили при истерии специального ритма и отличия от статичес­кой ЭЭГ здоровых людей; однако наблюдалась вариа­бельность ЭЭГ-картины не только от одного исследова­ния к другому, но и на протяжении всего периода иссле­дования.

Используя хронаксиметрический метод, М. Г. Гуля­мов (1959), И. М. Фейгенберг (1975) выявили при исте­рических психотических реакциях (пуэрилизме, псевдодеменции, бредоподобных фантазиях) нарушения взаи­модействия обонятельного и зрительного анализаторов. D. Miiller-Hegemann (1966) находил у лиц в «преддве­рии истерии» частые вегетососудистые расстройства и необычайно интенсивную связь аффектов с соматичес­кими изменениями. R. Meares, T. Horvath (1972) описы­вают «острую» и «хроническую» истерию; в первой груп­пе больных не установлено нарушений психофизиологи­ческих функций, во второй — выявлены заметные вегетативные нарушения. Е. L. Bliss (1984) обнаружи­вает тесную взаимосвязь между психическими феноме­нами истерии и гипнозом: первичным механизмом раз­вития истерического невроза является спонтанный само­гипноз.

Первые исследования «биохимии истерии» проведены V. Buscaino и его последователями [Buscaino V., Balbi R , 1952;ParianteT., 1964; DeRisio C, 1964; Rigotti S.f 1964]. Авторами обнаружены нарушения электролитного рав­новесия, вегетативные и эндокринные дисфункции, при­чем структуры мезэнцефалона ответственны за «созвез­дие» этих факторов, вызывающих в совокупности исте­рические расстройства. Ряд работ посвящен биохимиче­ским проявлениям эмоционального стресса при неврозах и реактивных психозах, в том числе истерических [Бахур В. Т., 1964; Захарова Н. Н., 1973; Мягер В. В., 1976; Анохин И. П., 1975; и др.]. Некоторые исследователи [Альпери Д. Е., 1963; Иванов Н. А., Коканбаева Р. Ф., 1972; Ikonomoff S., 1973] обнаружили в крови больных с зафиксированными истерическими невротическими рас­стройствами незначительное количество ацетилхолина и понижение активности холинэстеразы. Наряду с этим А. В. Ульянова, Т. С. Агеева (1970) установили у боль­ных истерией высокие показатели холинергической ак­тивности крови.

В современных гипотезах патогенеза реактивных ис­терических состояний большое внимание отводится на­рушениям обмена биогенных аминов. М. М. Трунова (1978) обнаружила при истерической психопатии снижение суточной экскреции всех моноаминов с мочой, что отражает изменение реактивности симпатико-адреналовой системы. Отмечено значительное снижение содержа­ния серотонина в крови больных истерическим неврозом, а также дофамина [Иовлев Б. В., 1975; Шашкова Н. Г., Аванесова Т. С, 1983]. При истерических психотических состояниях найден [Иммерман К. Л., 1963; Фелинская Н. И., 1963] большой диапазон биохимических из­менений, однако даже при затяжных вариантах не от­мечалось глубоких нарушений иммунобиологических реакций, что отражало сохранность основных функций регуляторных систем.

На основании приведенных фактов можно сделать вывод, что еще не имеется единой, стройной биохимиче­ской гипотезы истерии. При изучении нейрогуморальных показателей у больных истерией затрагивался, как пра­вило, вопрос об участии в патогенезе лишь одной из ней-ромедиаторных систем. Однако предпринимаемые в на­стоящее время усилия по комплексному изучению ней­рофизиологических сдвигов позволяют рассчитывать на успех. Мы разделяем точку зрения S. Ikonomoff (1973) о том, что «сегодняшняя биохимия и электрофизиология способны разрешить эту проблему».

Таким образом, исследования по этиологии и патоге­незу истерии довольно разрозненны и разноплановы. До сих пор нет единства во взглядах на участие вегетатив­ных и сексуальных дисфункций в генезе и динамике ис­терических состояний. В вопросе о патофизиологических механизмах истерии освещены лишь отдельные стороны функционального состояния головного мозга, без их динамической оценки. Малоизученными остаются нейро-гуморальные сдвиги на разных стадиях динамики. Кро­ме того, необходимо отметить разобщенность представле­ний о нозологической и этиопатогенетической самостоя­тельности истерии, требующей для своего обоснования новых доказательств — как клинико-динамических, так и нейрофизиологических. Почти не изученными остают­ся вопросы формирования структуры истерической лич­ности и механизмов истерического реагирования. Фраг­ментарны и неоднозначны данные по дифференциации истерических и истериформных состояний. В какой-то мере сохранено положение, отмеченное еще в 1913 г. Э. Крепелином: «Нет более спорного понятия как по со­держанию, так и по объему, чем понятие истерии». Существенные коррективы в разработку проблемы вносит и происходящий в последние годы патоморфоз истери­ческих состояний.

Все выше изложенное диктует целесообразность сме­щения акцента в исследовании истерии с клинико-описательного на динамический анализ. Многосторонний сис­темный анализ истерической патологии позволил рас­смотреть некоторые актуальные вопросы классификации, типологии, видоизменения клинической картины истери­ческих состояний, раскрыть отдельные стороны их этио­логии и патогенеза, обосновав тезис об их нозологиче­ской самостоятельности.