Туберкулез мочевого пузыря – это одно из внелегочных проявлений заболевания, вызванного Mycobacterium tuberculosis и M. bovis. Болезнь чаще всего развивается как осложнение нефротуберкулеза у пациентов с сопутствующими хроническими патологиями мочевыводящей системы. Основные симптомы включают боль над лобком, постоянные нарушения мочеиспускания, примеси крови в моче. Для диагностики назначают ультразвуковую, рентгенологическую и эндоскопическую визуализацию, специальные микробиологические методы (бакпосев, ПЦР, микроскопия биоптатов). Лечение проводится консервативным или хирургическим методом с учетом стадии патоморфологических изменений.

Факторы риска

• 
  Нарушения уродинамики. Заболевание в основном развивается на фоне уже имеющихся проблем с мочевыводящей системой, которым относят пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменную болезнь, задержку мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Важным фактором риска выступает хронический цистит и уретрит.
  
• 
  Наличие туберкулеза почек. Нисходящее распространение процесса с почечной паренхимы и сосудистой сети на мочевой пузырь – типичный механизм развития ТМП. Это объясняется прогрессирующими нарушениями микроциркуляции в пораженных сегментах, быстрым переходом туберкулеза по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему и ниже.
  
• 
  Снижение общей реактивности. Ухудшение работы иммунной системы становится причиной реактивации туберкулезной палочки и распространения патологического процесса на различные органы и ткани. Такое состояние наблюдается при первичных и вторичных формах иммунодефицитов, после тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, в послеоперационном периоде.
  

Мочевой пузырь одним из последних вовлекается в патологический процесс при нефротуберкулезе, поскольку его слизистая имеет природную устойчивость к палочке Коха. Распространение инфекции из мочеточника происходит лимфогенным путем через подслизистые ткани. Бактериальное поражение вызывает неспецифические изменения, которые со временем завершаются казеозным распадом, вовлечением мышечного слоя, клинически значимой деформацией органа.

---

Заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, что обуславливает сложности в его своевременной диагностике. Пациенты предъявляют жалобы на боли в области поясницы и в надлобковой зоне, дизурические расстройства: слишком частое мочеиспускание, уменьшение разовых порций мочи, императивные позывы в туалет. Каждый пятый больной имеет постоянную гематурию. Для туберкулезного поражения мочевых путей не характерны типичные симптомы интоксикации.

Около 58% больных туберкулезом мочевого пузыря сталкиваются с устойчивыми негативными последствиями. Самым распространенным осложнением называют посттуберкулезную цисталгию, которая проявляется болями в надлобковой области, усиливающимися даже при небольшом наполнении органа. В 20% случаев возникает сморщивание пузыря, которое становится причиной инвалидизации. Наличие ТМП повышает риск рефлюкса мочи и присоединения неспецифических инфекций.

Обследование пациентов с подозрением на туберкулез мочевого пузыря проводится врачом-фтизиатром совместно с урологом. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие вакцинации, контакт с больными открытой формой инфекции, перенесенный ранее или имеющийся сейчас туберкулез любых локализаций. Физикальный осмотр не дает существенной диагностической информации, поэтому для выявления патологии требуются следующие методы исследования:

• 
  Ультразвуковая диагностика. С помощью УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря удается обнаружить расширение чашечно-лоханочных структур, деструкцию паренхимы почек, уменьшение объема и деформацию мочевого пузыря. У мужчин методику дополняют трансректальным исследованием простаты (ТРУЗИ) с допплерографией, поскольку нередки случаи туберкулеза предстательной железы.
  
• 
  Лучевая диагностика. Для точной визуализации структурных изменений в мочевыводящих путях назначают экскреторную урографию. При ТМП обязательно проводится микционная цистография, чтобы определить функциональные возможности органа и выявить пузырный рефлюкс. Для уточнения диагноза используют КТ органов малого таза.
  
• 
  Цистоскопия. Эндоскопическая визуализация мочевого пузыря необходима для детального осмотра слизистой оболочки и выявления характерных изменений на ней. При цистоскопии выполняют щипцовую биопсию деформированных участков для дальнейшей лабораторной диагностики.
  
• 
  Анализы мочи. При общем исследовании определяют лейкоцитурию, у 50-60% пациентов – эритроцитурию. Обязательно проводится бактериологический посев мочи, с помощью которого удается обнаружить колонии микобактерий туберкулеза в 40% случаев. Назначаются и другие микробиологические анализы: микроскопия мазка с окраской по Цилю-Нильсену, ПЦР-диагностика.
  
• 
  Патоморфологическое исследование. При изучении биоптатов или интраоперационного материала визуализируются патогномоничные гранулемы и участки казеозного некроза. Для уточнения диагноза проводится специальное окрашивание образцов ткани и их иммуногистохимический анализ.
  

---

Туберкулез лимфоузлов

Иммунная реакция организма на микробактерию палочку Коха, распространенная форма внелегочного туберкулеза, которая сопровождается изменениями лимфоидной ткани. 

Туберкулезный лимфаденит обычно представляет собой постепенное увеличение и безболезненный отек одного или нескольких лимфатических узлов продолжительностью от двух недель до трех месяцев. Некоторые пациенты, особенно те, у которых обширно заболевание, могут иметь системные симптомы, такие как:

• 
  лихорадка;
  
• 
  потеря веса;
  
• 
  усталость;
  
• 
  ночная потливость.
  

Проблемный кашель может быть выраженным симптомом медиастинального лимфаденита.

Первоначально узлы являются жесткими и подвижными. Позже узлы могут стать плотными, а кожа над ними воспалённой. На более поздней стадии узлы смягчаются, что приводит к образованию абсцессов которые могут быть трудно излечимы. Необычно большие узлы могут сжимать или вторгаться в смежные структуры, усложняющие ход заболевания.

Внутригрудные узлы могут сжимать один из бронхов, приводящий к ателектазу – легочной инфекции или грудному протоку с выделением мокроты. Иногда шейные узлы могут сжимать трахею, ведущую к обструкции верхних дыхательных путей.

ВИЧ-инфекция значительно изменила эпидемиологию туберкулеза. Туберкулез лимфоузлов является более распространенной формой внелегочного туберкулеза у этих пациентов. Кроме того, он более распространен, чем лимфома, саркома Капоши и лимфаденопатия. Эти пациенты, как правило, мужчины старшего возраста. У пациентов со СПИДом можно наблюдать особую форму рассеянного заболевания. Лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса и сопутствующий туберкулез легких чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов нужно отличать от лимфаденопатии по следующим причинам. К нему относятся:

• 
  реактивная гиперплазия;
  
• 
  лимфома;
  
• 
  саркоидоз;
  
• 
  вторичная карцинома;
  
• 
  генерализованная лимфаденопатия ВИЧ;
  
• 
  саркома Капоши; лимфаденит, вызванный Mycobacteria.
  

В лимфоме узлы эластичны по консистенции и редко подвижные. При лимфаденопатии из-за вторичной карциномы узлы обычно имеют тяжистое строение и прикрепляются к нижележащим структурам или серозной оболочке. ПопулярноОбычный отпуск с симптомами лихорадки Зика в подарок

---

Специфическая диагностика туберкулезного лимфаденита требует наличие микобактерий. Туберкулиновый кожный тест является положительным у большинства пациентов с туберкулезным лимфаденитом, вероятность ложно отрицательного ответа составляет менее 10%. Таким образом, положительный кожный тест подтверждает диагноз и уменьшает вероятность туберкулезного лимфаденита.

Анализ туберкулиновой пробы должен быть получен у всех пациентов, подозреваемых в лимфадените. Это не только исключает любую существующую внутрисердечную болезнь, но так же наличие активного легочного поражения легких. Это является как подтверждающее свидетельство туберкулеза лимфоузлов в тех случаях, когда диагноз остается под вопросом.

У некоторых пациентов может потребоваться ультразвуковое исследование брюшной полости и КТ грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут проявляться как области с усилением кальцификации. Компьютерная томограмма также может демонстрировать недуг.

Традиционно проводится биопсия с удалением для диагностики туберкулезного лимфоузла. Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) — относительно менее инвазивная, безболезненная наружная процедура, зарекомендовала себя как безопасная, дешевая и надежная. Как правило, туберкулезные лимфатические узлы по результатам биопсии показывают совокупность пораженных элементов, многоядерные гигантские клетки и казеозный некроз. Казеиновые гранулемы наблюдаются почти во всех образцах анализа (77%). Мазки могут показывать наличие кислотоустойчивых бацилл у 25-50% больных.

Альтернативные методы диагностики, такие как тесты полимеразной цепной реакции ткани для идентификации туберкулезных бацилл. Выглядят многообещающими, но серологические тесты не обладают достаточной чувствительностью, чтобы быть реально полезными. Инвазивные процедуры, такие как медиастиноскопия, видео управляемая торакоскопия или трансбронхиальная биопсия, могут быть актуальными для небольшого количества пациентов с внутригрудными заболеваниями.

Лечение лимфаденита

Туберкулезный лимфаденит — это главным образом медицинское заболевание. Хирургическое иссечение в качестве дополнения к химиотерапии сопряжено с худшим результатом по сравнению с лечением медикаментозным средствами.

---

В целом, схемы химиотерапии, эффективные при туберкулезе легких, также должны быть полезными и при лимфадените. Возможные варианты:

• 
  9-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых 2 месяцев приема;
  
• 
  6-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и пиразинамид в течение 2 месяцев.
  

Данные на ежедневной основе применения оказались эффективными в отношении туберкулеза лимфатических узлов.

ТРУДНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Помимо трудностей при диагностике туберкулеза лимфатических узлов, о которых упоминалось ранее, во время лечения могут возникать и такие проблемы, как:

• 
  Увеличение лимфатических узлов.
  
• 
  Развитие симптомов флюктуации.
  
• 
  Остаточная лимфаденопатия после завершения лечения.
  
• 
  Рецидивы.
  

ПопулярноДействия в случае положительного ответа Диаскинтеста

Эти специфические проблемы в лечении туберкулеза лимфатических узлов были впервые отмечены Бердом и др. в 1971 году. Хотя терапия, используемая этими работниками была не столь мощной по современным стандартам, все же это был прорыв.

Возможные объяснения подобной терапии при туберкулезе лимфатических узлов включают:

• 
  Неопознанная лекарственная устойчивость.
  
• 
  Слабое проникновение лекарственных средств в лимфатический узел.
  
• 
  Повышенная реакция организма в ответ на микобактериальные антигены, высвобождаемые во время лечения болезни туберкулез лимфоузлов.
  

---

Смотрите также файлы

• Решение заданий, содержащихся в практическом занятии, поможет Вам подготовиться и успешно пройти промежуточное и итоговое тестирование.docx

• В качестве источника права может выступать юридическая доктрина, т е. правовые теории, учения о праве.doc

• Решение. Доходом по бескупонным облигациям выступает дисконт д (1000 700 1)(13)100 14,29 %.docx

• Оценочный лист (чеклист) Проверяемый практический навык.pdf

• Задание к теме 25 1 Составьте схему Виды правовой культуры.docx