Гипогликемическая кома относится к тяжелым осложнениям СД - опасного острого состояния, развивающегося при быстром снижении содержания глюкозы в крови, которое сопровождается резким уменьшением утилизации глюкозы мозговой тканью.

Этиология

Основными причинами гипогликемических состояний и гипогликемической комы у больных СД являются:

• передозировка препаратов инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов;

• нарушение диеты и режима питания на фоне инсулинотерапии или приема таблетированных сахароснижающих препаратов;

• значительная физическая нагрузка, психическая травма;

• улучшение в течении сахарного диабета при отсутствии коррекции сахароснижающей терапии;

• наличие диабетической нейропатии;

• наличие сопутствующей сердечной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности;

• прием больших доз несахароснижающих препаратов (бета-адре-ноблокаторов, салицилатов), алкоголя на фоне инсулинотерапии или таблетированных сахароснижающих средств.

Патогенез

Гипогликемическое состояние развивается при снижении содержания глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л натощак и снижении уровня глюкозы менее 2,2 ммоль/л через 3-4 ч после приема пищи.

Клинические проявления

Клиника гипогликемических симптомов включает различные вегетативные и неврологические проявления. Гипогликемические симптомы подразделяют на адренергические, связанные с активацией симпатико-адреналовой системы, и неврологические, обусловленные нарушением функции ЦНС, вызванные углеводным голоданием мозговых клеток. К адренергическим симптомам гипогликемии относятся: слабость, раздражительность, потливость, тахикардия, сердцебиение, тремор, чувство голода, тошнота, ощущение покалывания кончика языка, губ, подбородка. Неврологическими симптомами гипогликемии являются головная боль, нарушение зрения, заторможенность, оглушенность, амнезия, судороги.


Различают 3 степени тяжести гипогликемических состояний.

I степень - лёгкая. Ребёнок или подросток хорошо осознаёт своё со-

стояние и самостоятельно купирует гипогликемию (это не касается детей моложе 5-6 лет, поскольку в большинстве случаев они не способны сами себе помочь).

---

II степень - средняя. Дети или подростки не могут самостоятельно купировать гипогликемию и нуждаются в посторонней помощи, однако в состоянии принимать углеводы внутрь.

III степень - тяжёлая. Ребёнок или подросток находится в полубессознательном, бессознательном или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами, и нуждается в парентеральной терапии (внутримышечное введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Снижение уровня глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л (полная утрата сознания чаще соответствует уровню гликемии 1,38- 1,66 ммоль/л ).

• Аглюкозурия, отсутствие кетонурии.

• На ЭКГ может выявляться синусовая тахикардия, суправентри-кулярная экстрасистолия, депрессия ST-сегмента, удлинение интервала Q-T, уплощение и инверсия зубца T.

Лечение

Лечение гипогликемической комы заключается в незамедлительном струйном внутривенном введении 40% раствора глюкозы в количестве 20-100 мл до полного восстановления сознания. Определение уровня глюкозы в крови в экстремальной ситуации проводится с помощью экспресс-методов диагностики. При неглубокой и непродолжительной гипогликемической коме больной приходит в сознание во время инъекции или сразу же после ее окончания. Если сознание возвращается к больному после внутривенного введения глюкозы, то инфузию глюкозы прекращают. Больному дают сладкий чай, сладкий фруктовый сок, лимонад, кормят с короткими интервалами, так как при инсулинотерапии препаратами продленного действия гипогликемия может повториться. В ситуации, когда больной не приходит в сознание после введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начинают внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы. При отсутствии возможности внутривенного введения раствора глюкозы показано внутримышечное или подкожное введение 1 мл раствора глюкагона (1 мг) или подкожное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Сознание восстанавливается в течение 5-15 мин. В тех случаях, когда запасы гликогена в печени больных диабетом истощены, введение адреналина или глюкагона оказывается неэффективным.

При легких гипогликемических состояниях, не сопровождающихся потерей сознания, рекомендуется прием пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы в количестве: сахар 4-5 кусков, мед - 1-1,5 столовые ложки или 200 г сладкого фруктового сока, 2 шоколадные конфеты.

---

Таблица 18-8. Дифференциальная диагностика гипогликемической и ке- тоацидотической комы



Гипергликемия сопровождается нарушением обмена жиров и белков с образованием кетоновых тел и ацетона – крайне токсичных веществ, которые накапливаются в организме и вызывают тяжелое поражение внутренних органов. Учитывая эти обменные нарушения, такая форма декомпенсации сахарного диабета называется кетоацидоз, а кома, возникающая при тяжелой форме кетоацидоза, называется кетоацидотической комой.

В отличие от гипогликемии, кетоацидоз развивается медленно, давая возможность диагностировать состояние и помочь ребенку. Однако иногда (например, у грудных младенцев) темпы развития кетоацидоза значительно ускоряются и провоцируют кому в очень короткие сроки. Причиной развития кетоацидоза и диабетической (кетоацидотической) комы является инсулинотерапия недостаточными дозами гормона, повышение потребности организма в инсулине на фоне различных заболеваний, интоксикаций, стресса, травм, хирургических операций и приема некоторых лекарственных препаратов.

Начальная стадия кетоацидоза у детей сопровождается беспокойством, отсутствием аппетита на фоне сильной жажды, головной болью, тошнотой, рвотой, болью в животе, которая может имитировать острые заболевания органов пищеварительной системы. Отмечается сухость языка и губ, обильное и частое мочеиспускание и сонливость. В дальнейшем происходит постепенная потеря сознания, развиваются судороги, дыхание становится глубоким и шумным, пульс – частым и слабым. Кожа ребенка с кетоацидозом холодная, сухая, шелушащаяся и малоэластичная. Типичным для кетоацидоза симптомом является появление запаха ацетона изо рта. Если в пределах досягаемости есть глюкометр и имеются навыки по его использованию, можно определить уровень сахара в крови у ребенка – при кетоацидозе отмечается очень высокий уровень гликемии - выше 16-20 ммоль/л.

Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

---

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация	0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты
Инсулинотерапия	Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела
Коррекция дефицита калия	Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела
Коррекция метаболического ацидоза	Клизма с теплыми 200-300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела

---

3. Эксикоз, токсикоз с эксикозом при острых кишечных инфекциях у детей. Клиника. Лечение.

 В основе патогенеза кишечного эксикоза лежат потери жидкости и электролитов, а также буферных оснований с диарейными массами, что приводит к развитию обезвоживания, метаболического ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и кислородно-транспортной функции крови.

Кишечный токсикоз с эксикозом — патологическое со­стояние, являющееся результатом действия на макро-организм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва.

В зависимости от преимущественной потери воды или электролитов различают изо-, гипо- и гипертонический типы обезвоживания. Клинические проявления эксикоза зависят не только от типа, но и от степени обезвоживания. В клинике различают 3 степени токсикоза с эксикозом: I степень - потеря массы тела в результате обезвоживания не превышает 5%; II степень - 6-9%; III степень - 10% и более

Симптомы кишечного эксикоза

Наиболее характерные признаки кишечного эксикоза:

• 
  западение большого родничка,
  
• 
  симптом «стоячей» складки,
  
• 
  снижение диуреза,
  
• 
  сухость кожи и слизистых оболочек,
  
• 
  холодные конечности,
  
• 
  одышка,
  
• 
  гипокапния,
  
• 
  нулевое или отрицательное ЦВД,
  
• 
  субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз.
  

Основные требования к патогенетической, интенсивной терапии больного с кишечным эксикозом II-III степени:

• 
  возмещение потерянных солей и жидкости,
  
• 
  увеличение буферной емкости крови,
  
• 
  уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.
  

Для коррекции применяют следующий раствор натрий - 78 ммоль/л, калий - 26 ммоль/л, хлор - 61 ммоль/л, натрия гидрокарбонат - 11,8 ммоль/л, натрия ацетат - 31,6 ммоль/л, вода - 1 л.

Раствор изотонический с pH 7,4 Из общего объема жидкости, рассчитанного на сутки, 25-30% ребенок в состоянии усвоить энтеральным путем даже в первый день. Дефицит жидкости компенсируется достаточно быстро, примерно за 6 ч, если позволяет состояние больного. В первые два часа вводят 50% потерянной жидкости со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину - за 4 ч. После покрытия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия физиологических потребностей и патологических потерь.

---

Смотрите также файлы

• Ответ Программная платформа, определяющая структуру программной системы.docx

• Практические (ситуационные) задачи по дисциплине корпоративная социальная ответственность проблемноаналитические задания.docx

• Фыыччавпвапвапыыывсс.docx

• Утверждаю фиодолжность обзор программного.pdf

• 1. Составляется список факторов, влияющих на размещение производства.docx