Патологические потери:

• 
  выраженная диарея - потери до 3 мл/(кгхч),
  
• 
  сильная диарея - от 3 до 5 мл/(кгхч),
  
• 
  холероподобная, профузная диарея - более 5 мл/(кгхч).
  

Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем двое суток. Критериями ее эффективности служат:

• 
  прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки,
  
• 
  нормализация концентрации электролитов плазмы и уменьшение метаболического ацидоза,
  
• 
  положительное ЦВД,
  
• 
  снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение) рвоты, улучшение общего состояния ребенка.
  

амаРеклПараллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая включает:

• 
  антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспоринов, начиная с III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериальной или смешанной ОКИ и энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель и др),
  
• 
  диету - дробное питание в соответствии с возрастом без водно-чайных пауз,
  
• 
  дозированный приём жидкости (в случае повторной рвоты предварительно промывают желудок),
  
• 
  пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в период реконвалесценции.
  

Прогноз у детей с кишечным эксикозом благоприятный, а сроки интенсивного лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут.

БИЛЕТ № 43

1. Методика исследования органов кроветворения у детей. Состав периферической крови у новорожденных.

2. Диффузный токсический зоб. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

3. Инфекционно-токсический шок у детей. Клиника, лечение.

1. 
   Методика исследования органов кроветворения у детей. Состав периферической крови у новорожденных.
   

Осмотром оцениваются видимые контуры периферических лимфатических узлов.

При пальпации лимфатические узлы прижимаются к мышечной или костной ткани.

При характеристике лимфатических узлов следует оценивать:

а) количество лимфатических узлов: единичные - до трех в каждой группе, множественные - более трех;

б) величину в миллиметрах или сантиметрах. Каждый узел должен оцениваться двумя размерами – минимальным и максимальным (поперечным и продольным). При наличии множественных лимфатических узлов следует указать размеры мелких и крупных;

---

в) консистенцию - мягкие, эластичные, плотные;

г) подвижность, взаимоотношение с соседними лимфатическими узлами и тканями (изолированные, подвижные, спаянные);

д) чувствительность - болезненные, безболезненные.

Осмотр полости рта ребенка лучше проводить при дневном (или искусственном) освещении при положении осматриваемой части рта против источника света. Левой рукой следует обхватить и фиксировать голову ребенка, правой рукой с помощью шпателя сначала осмотреть преддверие рта (слизистую губ и щечную поверхность рта, десен), язык. Затем, придавливая шпателем боковую поверхность языка сначала с одной, затем с другой стороны (а не корень языка, что вызывает рвотный рефлекс), осмотреть нёбные миндалины и в последнюю очередь - зев.

Нёбные миндалины у детей первого года жизни обычно не выступают за пределы передней дужки; у дошкольников часто определяется физиологическая гиперплазия нёбных миндалин, выходящих за пределы края передней дужки. У здоровых детей миндалины эластичной консистенции (плотные), по цвету не отличающиеся от слизистой зева.

Носоглоточная лимфоидная ткань (аденоиды) у здоровых детей при осмотре зева обычно не видна. При гиперплазии аденоидов (аденоидной вегетации), остром и хроническом воспалительном процессе (остром или хроническом аденоидите) носоглоточная лимфоидная ткань видна при рефлекторном сокращении мышц «малого язычка» (uvulae) или оттесняет его вперед.

При значительной гипертрофии аденоидов у детей нарушается нормальное носовое дыхание в связи со сдавлением (уменьшением просвета) или закрытием хоан, появляется носовой оттенок речи, деформируется твердое нёбо (готическое нёбо), носовая перегородка, снижается слух. Формируется типичное «аденоидное лицо» - бледное, пастозное, с отечными сухими губами.

Объективному обследованию доступны внутригрудные лимфатические узлы - переднего средостения, бифуркационные и бронхопульмональные.

Состояние бифуркационных лимфатических узлов оценивается непосредственной перкуссией снизу вверх по остистым отросткам, начиная с 7 грудного позвонка.

У здоровых детей раннего возраста (до 3 лет) притупление перкуторного звука отмечается на 2-3 грудном позвонке, у детей дошкольного и школьного возраста - на 3-4.

При увеличении бифуркационных лимфатических узлов укорочение перкуторного звука отмечается ниже указанных позвонков (симптом Кораньи).

Состояние лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) оценивается при перкуссии по передней поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр располагается во 2 межреберье на расстоянии 3-4 см от края грудины и перемещается параллельно краю грудины (поочередно справа и затем слева). У здоровых детей притупление перкуторного звука определяется у наружных краев грудины.

---

Состояние бронхопульманальных лимфатических узлов оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине. У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.

Аускультативно усиление проведения звука (бронхофония) в зоне расположения внутригрудных лимфатических узлов у здоровых детей раннего возраста отмечается на уровне 2-3, у детей дошкольного и школьного возраста - на уровне 3-4 позвонков.

Мезентериальные лимфатические узлы у здоровых детей, как правило, не пальпируются. Мезентериальные (абдоминальные) лимфатические узлы расположены в области прикрепления корня брыжейки, слева от пупка. Пальпация их проводится в зонах Штернберга (левом верхнем и правом I нижнем квадрантах живота). Пальцы правой руки постепенно вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в область указанных квадрантов по направлению в позвоночному столбу с последующим скольжением пальцев вдоль него сверху вниз. При этом оценивается количество лимфатических узлов, их величина, плотность, подвижность и болезненность.

Исследование селезенки проводится осмотром, пальпацией и перкуссией.

Осмотру доступна только значительно увеличенная селезенка, обусловливающая асимметричную форму живота за счет выпячивания его левой части. У здоровых детей селезенка при осмотре не выявляется.

Пальпация селезенки проводится тремя методическими приемами.

У детей дошкольного и школьного возраста пальпацию селезенки следует проводить в вертикальном положении ребенка (стоя) с небольшим наклоном вперед, свободно опущенными головой и руками, что обеспечивает расслабление передней брюшной стенки. Правая рука врача, находящегося сзади ребенка или перед ним, мягко перемещается из левой подвздошной области в левое подреберье, между передней и средней подмышечными линиями, и постепенно погружается под левое подреберье во время выдоха ребенка, затем скольжением пальцев перпендикулярно оси селезенки или ее краю ощупывает доступную часть органа. При пальпации ребенка в положении лежа на спине, с низким изголовьем, с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми ногами; кисть правой руки врача располагается ладонью на околопупочной области живота

---

, легкие движения пальцев позволяют убедиться в расслаблении мышц передней стенки живота. Левую руку врач кладет на левую реберную дугу ребенка в месте прикрепления 9—10 ребер и слегка погружает (фиксирует) реберную дугу при вдохе ребенка. Правая рука скользящими движениями пальцев перемещается к левому подреберью по направлению к селезенке, которая при выдохе ребенка под давлением диафрагмы опускается навстречу пальцам врача.

Максимальное расслабление мышц брюшного пресса достигается при положении ребенка лежа на правом боку с вытянутой правой ногой и согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой. В таком положении ребенка селезенка смещается ближе кпереди и чаще становится доступной пальпации при незначительном увеличении.

Перкуссияселезенки проводится в вертикальном положении ребенка - стоя - с приподнятыми руками, фиксированными пальцами на задней поверхности шеи.

Для определения размеров селезенки применяют тихую перкуссию, так как селезенка граничит с кишечником и легкими, имеющими тимпанический и ясный легочный звук. Перкуторно определяют поперечный и продольный размеры селезенки. При оценке продольного размера (длинника) перкуссию проводят по 9—10 ребрам в двух направлениях: спереди назад от передней аксиллярной линии и вперед от задней аксиллярной линии до укорочения перкуторного звука. По средне-аксиллярной линии определяются верхняя и нижняя границы. У здоровых детей верхняя граница располагается на 8-9 ребре, нижняя - на 11 ребре.

Из органов гемопоэза объективному обследованию доступна только вилочковая железа,размеры которой определяются методами перкуссии и аускультации.

Перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки по 2 межреберью, методически аналогично определению медиастинальных лимфатических узлов. Выявление уко­рочения перкуторного звука за пределами наружных краев грудины оправа и слева позволяет предположить увеличение размеров вилочковой железы.

Наряду с этим используется метод аускультоаффрикции. Для этого фонендоскоп помещают над проекцией края железы и производят штриховые движения пальцем по коже, постепенно приближаясь к предполагаемому краю тимуса. На месте проекции тимуса отчетливо слышно усиление звука штриховых движений, исчезающее за пределами границ железы.
Кровь новорожденного. Общее количество крови у детей не является постоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140—150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого — соответственно 5,0—5,6%, или 50—70 мл/кг.

---

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5—7-10¹²/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9—8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22—42 % (у взрослых и детей старше 1 мес 6—8 %), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10—30-10⁹/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10—12-10⁹/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60—50%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5— 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50—60% становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить увеличение количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

---

Смотрите также файлы

• Ответ Программная платформа, определяющая структуру программной системы.docx

• Практические (ситуационные) задачи по дисциплине корпоративная социальная ответственность проблемноаналитические задания.docx

• Фыыччавпвапвапыыывсс.docx

• Утверждаю фиодолжность обзор программного.pdf

• 1. Составляется список факторов, влияющих на размещение производства.docx