ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Лекция
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 1864
Скачиваний: 4
стабилизация позвоночника
В настоящее время существует два принципиально различных типа фиксирующих систем: интеркорпоральная и заднебоковая, которая обеспечивает фиксацию между смежными позвонками с использованием специальных шурупов, болтов, проволоки, других приспособлений. Более обоснованным методом стабилизации позвоночника считается использование интеркорпоральных систем, которые обеспечивают фиксацию прежде всего передних отделов позвоночника. Это связано с тем, что до 80% всей механической нагрузки в поясничном отделе несут передние отделы позвонков (тела позвонков и межпозвоночные диски), и только около 20% нагрузки передается на задние отделы. Поэтому при поражении передних отделов позвоночника (к которым относятся и дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвоночных дисках) наиболее целесообразным является использование передних стабилизирующих систем. Вводимые в межпозвоночное пространство после дискэктомии на этом уровне интеркорпоральные фиксирующие системы обеспечивают надежную стабилизацию пораженного двигательного сегмента. Благодаря этому, данные системы получили широкое распространение.
В качестве интеркорпоральной фиксирующей системы можно использовать:
• костные трансплантаты;
• специальные приспособления, из которых чаще всего используются кейджи.
Кейдж имеет форму полого цилиндра, наружная поверхность снабжена винтовой резьбой, которая облегчает введение его в межпозвоночное пространство и предупреждает самопроизвольное выпадение. Отверстия, сделанные в стенках, позволяют спонгиозному материалу, заполняющему кейдж, прорастать в прилегающие тела позвонков. Они выпускаются различных размеров, форм, изготавливаются из разных материалов (чаще всего из титанового сплава). Предварительный подбор кейджей для конкретного больного производится индивидуально перед операцией на основании выполненных спондилограмм, а также данных компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Окончательно этот вопрос решается во время операции, после уточнения размеров межпозвоночного диска. Кейджи, вводимые в межпозвоночное пространство, предупреждают его сдавление, придают послеоперационную стабильность данному двигательному сегменту, фиксируют необходимое расстояние между телами позвонков.
МЕЖОСТИСТАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Тенденция развития вертебрологии в сторону малоинвазивной хирургии позволяет воплощать в жизнь различные инновационные методики. Динамическая стабилизация позвоночника активно используется в мировой практике. На сегодняшний день существует более четырех межостистых имплантатов (Diam, Coflex, Wallis, In-Space и другие). На территории России в настоящее время применяется только часть этой продукции. Более глубокое исследование патогенеза вертеброгенного болевого синдрома позволяет максимально эффективно выполнить операцию, не увеличивая операционный доступ. Так, например, традиционная микродискэктомия, завершающаяся межостистой стабилизацией, позволяет значительно повысить эффективность отдаленных результатов. Наиболее часто применяется на уровне L3 – L4 , L4 - L5 и L5 – S1 межостистых промежутках.
ПОКАЗАНИЯ
•Боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при статических нагрузках (вертебро-статический синдром).
•Корешковый (радикулярный) болевой синдром.
•Секвестрированная грыжа (экструзия) диска.
•Фораминальный стеноз II – III степени.
•Ретролистез, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии и рентгенографии.
•Недостаточная эффективность консервативной терапии в течение 2 месяцев и более.
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА МЕЖОСТИСОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
•Имплантат устанавливается из небольшого разреза, используемого при микродискэктомии.
•Ограничивает нагрузку на задние отделы фиброзного кольца, в результате чего уменьшается вероятность возникновения грыжи диска или ее рецидива в случае параллельно выполненной дискэктомии.
•Увеличение высоты фораминальных отверстий и уменьшение компрессии корешков в месте выхода их из позвоночного канала.
•Сохраняется подвижность выше и нижележащих сегментов.
•Минимальная кровопотеря.
Сужение фораминальных отверстий (анатомический продольный срез
на уровне выхода корешка из позвоночного канала
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод динамической стабилизации используется как самостоятельный способ хирургического лечения, так и в комбинации с другими известными ранее операциями. Сохранение анатомических структур позвоночника, биологическая совместимость материалов и отсутствие осложнений при выполнении этого метода позволяет широко применять метод в нейрохирургической практике.
С древних времен применяли воздействия на мышечную сферу: массаж, растирания, компрессы, грязевые аппликации, ванны, акупунктуру и др. По мере развития науки появились разнообразные аппаратные физические факторы: электрический ток с различными модуляциями, ультравысокочастотные и сверхвысокочастотные поля, ультразвуковое воздействие и др. В последнее десятилетие все большее распространение получают, так называемые мягкие техники, основанные на современных разработках в области нейрофизиологии. Они не травматичны и используют способности организма к саморегуляции.
"Мануальная медицина, мануальная терапия" - это научное направление в медицине, состоящее из двух разделов: мануальной диагностики и мануальной терапии.
Мануальная диагностика - это метод диагностики, направленный на выявление ограничения функции костей, суставов, мышц и связок человеческого тела, мануальная терапия - это комплекс лечебных приемов для ликвидации выявленных ограничений.
Мануальная терапия как метод лечения широко применяется при нарушении осанки, остеохондрозе позвоночника, артрозах, сколиозах, головных болях различного происхождения, неправильном двигательном стереотипе.Показана высокая эффективность применения мануальной терапии для профилактики развития данных заболеваний, особенно у детей и подростков.Современная мануальная терапия объединяет большое количество техник, показавших высокую эффективность. Ошибочным мнением является, что врач “сделает вам спину”, т.е. пассивное участие пациента в лечении. Некоторые техники требуют от пациента активно участвовать в процессе леченияИмпульсная (манипуляционная) низкоамплитудная техника состоит в коротком толчкообразном движении врача, выполняемом с целью мгновенного восстановления подвижности в суставе. Чаще всего применяется в области крестца, поясничного и грудного отделов позвоночника. Используется небольшая сила воздействия. Движение часто сочетают с дыхательным ритмом. При проведении может возникнуть щелчок в суставе.Манипуляция ошибочно ассоциируется с ударной техникой, при которой врач наносит сильный удар с целью снятия блокирования в суставе. В настоящее время ударная техника применяется редко, ввиду высокого количества нежелательных последствий.
Мобилизация - это техника ритмически повторяемых движений, проводимых врачом с целью постепенного (частичного или полного) безболезненного восстановления объема движений в блокированном суставе или снятия спазматического укорочения мышц.Кроме мобилизации, пассивными движениями проводят мобилизацию вытяжением (тракцией).
Мышечно - энергетическая техника является методом, при котором врач увеличивает подвижность в суставах, комбинируя напряжение и расслабление различных мышц, проводимое пациентом.
Постизометрическая релаксация - это техника увеличения подвижности мышц и связок, при которой врач проводит умеренное растяжение мышц и связок после предварительного их напряжения пациентом.
Мышечно-фасциальный релиз (освобождение) - техника воздействия, при которой врач совершает растягивание - разминание тканей. Особое внимание уделяется подвижности связок и сухожилий.
Краниосакральная остеопатия. Техника мануальной терапии, при которой наибольшее внимание уделяется коррекции подвижности, ритмичности и сочетанности движения костей черепа, позвоночника и крестца. Является уникальным методом комплексной коррекции состояния организма. В процессе ее применения врач мягкими колебательными движениями восстанавливает подвижность и ритм колебания костей черепа.Как правило, врач выбирает наиболее показанную для каждого конкретного случая методику. При этом в различных отделах позвоночника, конечностей и головы врач может выбрать разную методику лечения.Для каждой мышцы предусмотрено несколько вариантов воздействия, которые выбираются врачом в зависимости от конкретных особенностей пациента. Основная цель воздействия состоит в том, что, нормализуя мышечно-связочный комплекс, прививая адекватные (с точки зрения биомеханики) двигательные стереотипы, мы позволяем организму самому "поставить" позвонки в оптимальное положение. Таким образом, мануальная коррекция выполняется щадящими мягкими методами с учетом биомеханических изменений опорно-двигательного аппарата. Как правило, к мануальному терапевту обращаются непосредственно с болями. В зависимости от состояния пациента часть приемов может сопровождаться временными неприятными ощущениями.
Опасность проведения мануальной терапии минимальна в случае выполнения ее врачом, прошедшим специальное обучение.
Обычно к мануальной терапии люди прибегают в последнюю очередь. Это приводит к формированию сложных случаев болезни, требующих от врача неоднократного воздействия. Наиболее предпочтительно в данном случае курсовое лечение (6-10 процедур). Как правило, процедуры проводятся с перерывом 1-2 дня.
Если процедуры проводятся в профилактических целях, то их количество может быть меньше (5-8), а частота - один-два раз в неделю. Более длительным (45-60 мин) является первый сеанс, на котором врач проводит глубокую мануальную диагностику, общие корригирующие и целенаправленные лечебные манипуляции. Последующие процедуры могут быть несколько короче (35-45 мин).
Постизометрическая релаксация.Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие:
1. Активное усилие пациента - изометрическая работа - должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным.
2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает.
3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.
Считается, что методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures. Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема. Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации.
В порядке восстановления исторической справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадлежит отечественным авторам. Известный нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал методику так называемого бескровного вытяжения седалищного нерва. Описательная характеристика этого технического приема не оставляет сомнений в том, что автор предложил методику релаксации мышц ишиокруральной группы. Достигаемый лечебный эффект - релаксация и аналгезия мышц, согласно представлениям того времени, связаны с высвобождением ствола седалищного нерва из рубцов, формирующихся в результате ишиаса. Естественно, техническое исполнение ПИР того времени отличалось от современной техники.В последующем возможность релаксации мышц под влиянием веса свисающей конечности хирурги с успехом использовали для вправления вывихнутой конечности по методике Джанелидзе. Больного укладывали на высокую кушетку таким образом, что его конечность свободно свисала в течение нескольких минут. В результате этого в мышце возникала стойкая гипотония, не препятствовавшая вправлению вывихнутого сустава.В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения. Как уже говорилось, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажущаяся легкость выполнения этой рекомендации часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы.Основные рекомендации по ПИР скелетной мускулатуры следующие. Активное противодействие пациента (изометрическую работу) можно заменить напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Наиболее заметно это явление в проксимальных группах, менее - в дистальных мышцах. Активность мышц уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы с другой исходной длиной.Следующей модификацией этого приема следует назвать сочетания синергического напряжения мышцы, возникающие при изменении направления взора.При взоре вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взоре вниз - сгибатели шеи и туловища, вправо - мышцы-ротаторы, поворачивающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взор обращен влево.
В основе глазодвигательных синергий лежит механизм вестибулотонических реакций. Естественно, чем краниальнее мускулатура, тем вестибулотонические реакции выраженнее. Для мышц нижней половины тела глазодвигательные синергии неэффективны.Наилучший эффект в выполнении технического приема достигается одновременным применением дыхательных и глазодвигательных синергий. Известно, что вдох повышает тонус предварительно активированной мышцы, а выдох увеличивает расслабление предварительно расслабленной мышцы. Техническое исполнение этого сочетания предполагает такую последовательность команд: посмотрите вправо, вдох, задержите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите влево, выдох; или: посмотрите вверх, вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), посмотрите вниз, выдох. Другая комбинация с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.
Методика выполнения приемов ПИР
Выполнять приемы ПИР на шейном отделе позвоночника достаточно удобно, т. к. этот участок очень подвижен и открыт для доступа к шейным позвоночно-двигательным сегментам, к которым можно подойти с разных сторон. В то же время при выполнении приемов ПИР очень легко травмировать этот отдел позвоночника, поэтому выполнять приемы мануальной терапии на данном участке следует с большой осторожностью.
Приемы ПИР на шейном отделе позвоночника
1. Прием выполняется обеими руками. Больной занимает положение сидя. Необходимо встать вплотную к больному и положить локти на его плечи, а ладони расположить чуть ниже ушных раковин (если нужно воздействовать на верхние сегменты шейного отдела позвоночника). Для воздействия на средние и нижние сегменты шейного отдела ладони нужно опустить чуть ниже, приложив основания ладоней на поперечные отростки второго шейного позвонка. Выполняется сведение локтей, при этом голова пациента вытягивается вверх. Задержав голову пациента в верхней точке на несколько секунд, нужно плавно ослабить силу давления и очень медленно развести локти. Этот прием применяется перед приемами мобилизации, но можно использовать его и самостоятельно, например при резком мышечном спазме.
2. Для выполнения следующего приема необходимо встать вплотную к больному, сидящему на стуле, и обхватить его голову правой рукой. При этом подбородок пациента должен лечь на локтевой сгиб врача. Левой рукой следует зафиксировать голову пациента в затылочной части. Затем правой рукой следует медленно вытягивать голову вверх, сделать паузу на несколько секунд и, ослабив усилие, так же медленно опустить голову пациента в исходное положение. Это можно выполнять перед приемами манипуляции или в качестве самостоятельного приема, если сгибательные и ротационные манипуляции не показаны.
3. Следующий прием выполняется в положении пациента лежа на спине. Если прием выполняется с помощью ассистента, он должен зафиксировать ноги больного в лодыжках. Если ассистента нет, пациент должен лечь таким образом, чтобы его ноги были согнуты в коленных суставах, а голени свисали с кушетки.