Файл: Распространенность Распространенность точно не известна в популяции 810 на 100. 000.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 28
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Позднее контрастное усиление
LGE 15 мин
Раннее контрасное усиление
EGE через 3 мин
Т
2
взвешенные
изображения
Критерии МРТ диагностики миокардита
Критерии диагностики
миокардита
Клинические проявления
•
Острые боли в грудной клетке перикардиальные или псевдоишемические
•
Недавно возникшая СН (от дней до 3 мес.) или ухудшение СН
•
Подострая/хроническая СН (более 3 мес.)
•
Сердцебиение и /или аритмия и /или синкопальные состояния или ВС, причины
которых не установлены
•
Кардиогенный шок, причина которого не ясна
Диагностические критерии
•
I. ЭКГ/Холтер монитор/стресс-тест: АВ I-III, БЛНПГ, ST/T, ФП, СВТ, частая экстрасистоли
•
II. Маркеры повреждения миокарда: тропонин Т/тропонин I
•
III. Функциональные и структурные аномалии миокарда по (ЭХОКГ/МРТ) данным
•
IV. МРТ критерии (Т
2
ВИ + LGE) – отек и/или классическое позднее контрастное
усиление с гадолинием
Следует подозревать миокардит, если имеет место
≥1 клинический +≥1 диагностический критерии
Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019
Алгоритм обследования
при подозрении на миокардит
Подозрение на
миокардит
Госпитализация
КАГ
ЭМБ
Эндомиокардиальная
биопсия
Коронароангиография
↑СРБ
↑Тропонин
МРТ сердца
Адаптировано
Инструментальные методы
Эндомиокардиальная биопсия - «золотой» стандарт
диагностики (3-6 биоптатов)
АТ: к CD3, СD4, CD20, CD68 и АТ к лейкоцитарному человеческому АГ
Катетерная трансваскулярная эндомиокардиальная биопсия
из ПЖ (МЖП), из ЛЖ (область верхушки, базального сегмента)
Показания к выполнению эндомиокардиальной биопсии
•
Симптомы
СН
, длящиеся менее
2 недель
у пациентов с нормальным или
дилатированным ЛЖ
-
IB
•
Симптомы
СН
в течение от
2 недель до 3 месяцев с дилатацией ЛЖ, новыми
желудочковыми нарушениями ритма, AV-блокадой II-III степени, отсутствием
эффекта от стендартной терапии
–
IB
•
Симптомы
СН
длительностью
> 3 месяцев
в сочетании с дилатацией ЛЖ, новыми
желудочковыми нарушениями ритма
,
AV-блокадой II-III степени при отсутствии
эффекта от стандартной терапии
–
IIaC
•
Симптомы СН при ДКМП, ассоциированной с аллергическими реакциями или
эозинофилией
–
IIaC
•
Симптомы СН с указанием в анамнезе на
антрациклиновую
кардиомиопатию –
IIaC
•
СН с рестриктивной кардиомиопатией неясного генеза –
IIaC
•
Подозрение на
опухоль сердца
(кроме миксомы) -
IIaC
•
Кардиомиопатия неизвестного генеза у детей -
IIaC
•
Подозрение на аритмогенную дисплазию правого желудочка –
IIbB
•
Желудочковые аритмии неясного генеза -
IIbB
Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019
•
Традиционные серологические и микробиологические методы
только для диагностики
невирусных миокардитов
.
• Диагностика
вирусных миокардитов
проводится на основании
эндомиокардиальной биопсии.
• Иммуногистохимическое исследование – выявление специфич.
маркеров Т-лимфоцитов (CD3), макрофагов (CD68).
• Выявление возбудителя (вирусов) методом ПЦР.
•Caforio A.L.P. et al. Eur Heart Journal 2013; 34: 2636.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МИОКАРДИТА
ИБС
Кардиомиопатии
Ревматизм
Ревматические пороки сердца
Гипертоническая болезнь и симптоматические
АГ
Тиреоидит
Анемия
Дифференциальная диагностика вирусного миокардита,
ДКМП И ИБС
Признаки
Миокардит
ДКМП
ИБС
Кардиалгии
+
-
Стенокардия
Аритмии
+
+ + +
Возможны
Блокады
А-В блокады
ПБЛНПГ и А-В
Возможны
СН
Тяжелый
и ср. тяжести
+ + +
После ИМ и при
аневризме
Эмболии
-
+
-
Лихорадка
До 38 С
-
-
Перикардит
+
-
-
Лабор. признаки
воспаления
+
-
-
МРТ
Характерные
признаки м.
Коронарография
-
-
Стеноз артерий
Патогенез, диагностика и лечение вирусного миокардита
Вирусная фаза
(репликация вируса,
повреждение миокарда)
ПЦР- диагностика
Гибридизация in-situ
АТ
Иммунный ответ
Врождённый
иммунитет
Приобретённый
иммунитет
Макрофаги
Натуральные
киллеры
NO
Биопсия миокарда
Иммунные биомаркеры
Тропонин
МРТ- Т
2
T-
хелперы
T-
киллеры
B-
клетки
АТ
Ремоделирование
и
восстановление
Модификация
цитоскелета
Высвобождение
цитокинов
Активация матриксных
металлопротеиназ
ЭХОКГ
МРТ+контраст
In-111
сцинтиграфия
Процесс
Диагнос-
тика
Поступление вируса
Пролиферация вируса
Гибель КМЦ
Иммунная активация
Предположительный патогенез миокардита,
ассоциированного с SARS-CoV-2 вирусом
Патогенез аритмий при миокардите,
ассоциированным с SARS-CoV-2 вирусом
Суправентрикулярные
тахиаритмии
Желудочковые
тахиаритмии
Брадиаритмии
ОСТРАЯ
фаза
ХРОНИЧЕСКАЯ
фаза
Повреждение кардиомиоцитов
SAR-CoV-2 проникает в КМЦ
с помощью АПФ2
Воспаление перикарда
Массивный отек/выпот при
фульминантном миокардите,
может предшествовать
аритмиям
Микроваскулярная ишемия
SAR-CoV-2 может повреждать
перициты вокруг мелких артериол,
вызывая ишемию
Рубец не ишемич. генеза
Фиброз после воспаления
или хроническое воспаление
могут вызвать аритмию
по механизму re-entry
Дисфункция Gap соединений
Провоспалительные цитокины (IL-6)
↑ вторично при SAR-CoV-2 инфекции
может высвобождать плакоглобин
из десмосом.
Механизм особенно актуален
при насл. предрасположенности
к аритмиям
Лечение миокардита
• Стандартная терапия
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
−
иммуносупрессивная
−
иммуномодулирующая
Неспецифическая терапия
• Ограничение двигательного режима (+)
• Стандартная терапия СН (предупреждает
ремоделирование сердца, в том числе фиброза
и трансформацию в ДКМП): (+)
• ингибиторы АПФ или АРА,
• бета-адреноблокаторы,
• диуретики,
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• (-) НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ Сердечные гликозиды
(особенно в острой фазе вирусного миокардита)
усиливают повреждение КМЦ (-)
Иммуносупрессивная терапия миокардитов
(глюкокортикостероиды)
• Гигантоклеточный миокардит
• Саркоидоз
• Миокардит, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями
• Вирус-негативный эозинофильный или токсический миокардит
с ХСН
и/или
с аритмиями, рефрактерный к станд. терапии
• Вирус-негативный лимфоцитарный миокардит при отсутствии
эффекта от др. терапии и при отсутствии противопоказаний
Иммуносупрессивная терапия может быть начата
после исключения инфекционной природы миокардита!
Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019
Эффективность специфической терапии при миокардитах
подтверждена лишь в небольшом числе исследований,
проводившихся у больных саркоидозом
и гигантоклеточным миокардитом.
Специфическая терапия
вирусных миокардитов НЕ РАЗРАБОТАНА!
Иммуносупрессивная терапия при вирусных миокардитах
может увеличивать репликацию вируса
и усугублять повреждение миокарда.
Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019
Предполагаемый алгоритм иммуносупрессивной терапии
Показания
Уровен
ь
Лимфоцитарный
миокардит
Рутинное назначение
не показано
А
Показана
при неэффективности
стандартной терапии у больных с
умеренной или тяжелой СН
при отсутствии вирусного генома
В
Гигантоклеточный
миокардит
Иммуносупрессивная терапия
показана
А
А
Миокардит, ассоциирован-
ный с аутоиммунными
заболеваниями
Саркоидоз сердца
А
Аллергический миокардит
Иммуносупрессивная терапия
возможна
C
• Преднизолон от 30-40 мг в день до 1 мг/кг/веса
• В течение 6 месяцев
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА
ЭТИОЛОГИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Вирусы герпеса, Эпштейн-Барр,
цитомегаловирус
Ацикловир в/в; Ганцикловир в/в (при
цитомегаловирусной инфекции)
ВИЧ-инфекция
Зидовудин (сам может вызвать М.)
Риккетсии, хламидии
Доксициклин
Borrelia burgdorferi (Лаймская
болезнь)
Цефтриаксон; ретарпен, амоксициллин. Профилактика
в группах риска: вакцина
Дифтерия
АБ и Противодифтерийная сыворотка
Грибы
Амфотерицин В
Системная красная волчанка,
ревматоидный артрит
Глюкокортикостероиды,
при их неэффективности – иммунодепрессанты
Аллергические реакции
Устранение действия аллергена.
Антигистаминные средства, ГКС
Отторжение трансплантата
Высокие дозы ГКС в/в или внутрь
Стафилококк
Ванкомицин (до получения результата посева)
Трипаносомоз (болезнь Чагаса)
НЕ РАЗРАБОТАНО
Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019
Лечение вирусных миокардитов в зависимости от стадии заболевания
Стадия заболевания
Патогенетический механизм и
наличие инфекционного агента
Терапевтическая тактика
Острый миокардит
Прямое цитотоксическое
повреждение
противовирусная терапия?
Врожденный иммунитет
(макрофаги, цитокины)
противовирусная терапия?
иммуноглобулины для в/в
Подострый миокардит
Адаптивный иммунный ответ
иммуномодулирующая терапия
Хроническая персистирующая
вирусная инфекция (КМП)
Энтеровирус
интерферон--1b
Аденовирус
интерферон--1b
Эритро/парвовирус В19
интерфероны 1 типа
телбивудин
Герпес вирус 6 типа
ганцикловир
Цитомегаловирус
ганцикловир
Фоскарнет натрия
цидофовир
Эпштейн-Барр вирус
вала/ганцикловир
Фоскарнет натрия
цидофовир
Герпес вирус 1 типа
ацикловир
Вирус ветряной оспы
ацикловир
Респираторный синцитиальный
вирус
рибавирин
Вирус гепатита С
интерферон- +рибавирин
ВИЧ
антиретровирусная терапия
Kühl U., Schultheiss H.Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 361-368.
Лечение больных миокардитами
• Иммуноглобулин G
- нет данных рандомизированных
исследований по их эффективности
– Оказывают противовирусный и иммуномодулирующий эффект
– Внутривенное введение может оказать некоторое положительное
действие,
но РКИ в сравнении с плацебо НЕТ
• Иммуноадсорбция
– удаление антикардиальных АТ к
различным белкам КМЦ – в клинике показано
положительное действие этой терапии
Лечение больных миокардитами
• Антибиотики
только по строгим показаниям !!! –
при доказанной бактериальной инфекции
• Нестероидные противовоспалительные средства
НЕ ПОКАЗАНЫ при миокардите, особенно в острой фазе
вирусного миокардита!
НПВП или колхицин показаны при миоперикардите
(сочетании миокардита с перикардитом)
при сохранной функции ЛЖ и выраженных болях в грудной клетке
– ибупрофен 1500 мг/с,
– диклофенак 100-150 мг/м,
– индометацин 75-150 мг/с
В др. случаях убедительных доказательств пользы НПВП
НЕТ!
Потенциальные терапевтические воздействия, основанные
на результатах эндомиокардиальной биопсии
у пациентов с подозрением на осложненный миокардит
Потенциальные терапевтические воздействия, основанные
на результатах эндомиокардиальной биопсии
у пациентов с подозрением на осложненный миокардит
Воспаление -/Вирус -
Воспаление + /Вирус -
Воспаление + /Вирус +
ДКМП
После МК
Генетика
Терапия на
основе
риска
Симптоматич.
Терапия
ХСН
ДКМП
( >3 мес)
Острый миокардит
Саркои-
доз
Гиганто-
клет.
Мио.
Эозиноф.
Мио.
Иммуносупрес-
сивная
терапия
Иммуносупрессивная
терапия
Механическая
поддержка циркуляции
Аденовирус +/
энтеровирус +
Парвовирус
В19+
Вирус
герпеса 6
Противовирусная
терапия
Персист.
ДНК
Сист.
Акт.
Возможны
Ацикловир
Ганцикловир
валацикловир
Нет иммуно-
супрессии
Возможен
Интер-
ферон 1β
Нет иммуно-
супрессии
Иммуно-
Глобулины?
Нет иммуно-
супрессии
Новые потенциально эффективные стратегии лечения
больных миокардитами
Лечение нарушений ритма
и проводимости
• жизнеугрожающие брадиаритмии и/или AV блокады –
Временная ЭКС - IС
• имплантация Постоянного ЭКС или КВД –
IIаС
• Жизнеугрожающие тахиаритмии
– имплантация КД
Условия:
−
при отсутствии клинико-морфологических признаков активного
миокардита
−
при наличии оптимальной поддерживающей терапии, в т.ч
антиаритмических препаратов
−
планируемая выживаемость больного > 1 год
ESC Guidelines.Eur Heart Journal 2013; 34: 2281–2329
Не применять препараты, которым свойственно
отрицательное инотропное действие !