Файл: мурманский государственный технический университет.docx

Бактерии обладают замечательной генетической пластичностью, которая позволяет им реагировать на широкий спектр экологических угроз, включая присутствие молекул антибиотиков, которые могут поставить под угрозу их существование. Как уже упоминалось, бактерии, разделяющие одну и ту же экологическую нишу с антимикробными организмами, развили древние механизмы, чтобы противостоять воздействию вредной молекулы антибиотика, и, следовательно, их внутренняя резистентность позволяет им процветать в его присутствии. С эволюционной точки зрения бактерии используют две основные генетические стратегии для адаптации к «атаке» антибиотиков: i мутации в гене (ах), часто связанные с механизмом действия соединения, и ii приобретение чужеродной ДНК, кодирующей детерминанты устойчивости через горизонтальный перенос генов (HGT).

Мутационное сопротивление. В этом сценарии подмножество бактериальных клеток, полученных из восприимчивой популяции, развивают мутации в генах, которые влияют на активность лекарственного средства, что приводит к сохранению выживаемости клеток в присутствии антимикробной молекулы. Как только появляется устойчивый мутант, антибиотик уничтожает восприимчивую популяцию и преобладают устойчивые бактерии. Во многих случаях мутационные изменения, приводящие к резистентности, являются дорогостоящими для клеточного гомеостаза (то есть снижается приспособленность) и сохраняются только при необходимости в присутствии антибиотика. В целом, мутации, приводящие к устойчивости к противомикробным препаратам, изменяют антибиотическое действие посредством одного из следующих механизмов, i модификаций антимикробной мишени (снижение сродства к лекарству, см. ниже), i снижение поглощения препарата, ii активация механизмов оттока для вытеснения вредной молекулы, или iv глобальные изменения важных метаболических путей через модуляцию регуляторных сетей. Таким образом, резистентность, возникающая вследствие приобретенных мутационных изменений, разнообразна и различна по сложности. В этой главе мы

приведем несколько примеров устойчивости к противомикробным препаратам, возникающей в результате мутационных изменений (см. Ниже).

Горизонтальный перенос генов. Приобретение чужеродного материала ДНК с помощью HGT является одним из важнейших факторов эволюции бактерий и часто отвечает за развитие устойчивости к противомикробным препаратам. Большинство антимикробных агентов, используемых в клинической практике, являются (или получены из) продуктами, которые естественным образом содержатся в окружающей среде (в основном в почве). Как упоминалось ранее, бактерии, разделяющие окружающую среду с этими молекулами, содержат внутренние генетические детерминанты устойчивости, и имеются убедительные доказательства того, что такой «резистентность окружающей среды» является плодовитым источником приобретения генов устойчивости к антибиотикам у клинически значимых бактерий. Кроме того, этот генетический обмен был вовлечен в распространение устойчивости ко многим часто используемым антибиотикам.

---

Классически бактерии приобретают внешний генетический материал посредством трех основных стратегий: i трансформации (включение голой ДНК), ii трансдукции (опосредованной фагом) и, iii конъюгация. Трансформация, возможно, является самым простым типом HGT, но только несколько клинически значимых видов бактерий способны «естественным образом» включать голую ДНК для развития резистентности. Возникновение резистентности в больничной среде часто включает конъюгацию, очень эффективный метод переноса генов, который включает межклеточный контакт и, вероятно, происходит с высокой частотой в желудочно-кишечном тракте человека при лечении антибиотиками. Как правило, конъюгация использует мобильные генетические элементы (МГЭ) в качестве средств передачи ценной генетической информации, хотя прямой перенос из хромосомы в хромосому

также хорошо охарактеризован [16]. Наиболее важными MGE являются плазмиды и транспозоны, которые играют решающую роль в развитии и распространении устойчивости к противомикробным препаратам среди клинически значимых организмов.

Наконец, один из наиболее эффективных механизмов накопления генов устойчивости к противомикробным препаратам представлен интегронами, которые представляют собой системы сайт-специфической рекомбинации, способные рекрутировать открытые рамки считывания в виде мобильных генных кассет. Интегроны обеспечивают эффективный и довольно простой механизм добавления новых генов в бактериальные хромосомы вместе с необходимым механизмом для обеспечения их экспрессии; надежная стратегия генетического обмена и один из главных факторов эволюции бактерий. Для получения подробной информации о механизмах HGT читатели будут направлены на недавний обзор современности [19].

3.2.4 Устойчивость изучаемого возбудителя к антибактериальным препаратам

Большинство XDR-штаммов Кlebsiella pneumoniae, выделяемых от госпитализированных пациентов, являются продуцентами β-лактамаз расширенного спектра и/или карбапенемаз и обладают ассоциированной устойчивостью к фторхинолонам и аминогликозидам [4]. Особую тревогу вызывают поступающие из различных регионов мира сообщения о нарастающей резистентности Кlebsiella pneumoniae к карбапенемам – препаратам выбора при тяжелых нозокомиальных инфекциях, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами [1]. Показано широкое распространение генов карбапенемаз среди экстремально-антибиотикорезистентных госпитальных изолятов энтеробактерий[6]. Продукция карбапенемаз (сериновых OXAкарбапенемаз, метало-β-лактамаз, в том числе метало-β-лактамазы NDM-1 и др.) является важным маркером экстремальной антибиотикорезистентности

---

Кlebsiella pneumoniae и других грамотрицательных бактерий, поскольку в большинстве случаев она ассоциирована с устойчивостью ко многим не-β-лактамным препаратам [5, 20]. В результате мутационной изменчивости или горизонтальной трансмиссии генов (в составе плазмид, транспозонов и трансдуцирующих фагов) формируются определенные эпидемиологически значимые клоны, способные быстро распространяться на обширных территориях (например, ST15, ST101 и ST395 для OXA48-содержащих изолятов Кlebsiella pneumoniae) [9]. Эксперты придают особое значение проблеме карбапенем-резистентных возбудителей в связи с практически полным отсутствием на сегодняшний день альтернативных антибиотиков для этиотропной терапии пациентов. Особый интерес в качестве потенциальных антибактериальных агентов для лечения полирезистентных инфекций, вызываемых Кlebsiella pneumoniae, представляют литические лечебные бактериофаги – вирусы бактерий, способные инфицировать и эффективно лизировать клетки своего бактериального хозяина [2]. В качестве противомикробных средств бактериофаги стали применять вскоре после открытия, начиная с 1920-х гг., однако появившиеся в последующие десятилетия антибиотики быстро вытеснили фагопрепараты из арсенала этиотропной терапии бактериальных инфекций [8]. Как правило, бактериофаги обладают высокоспецифичным действием, направленным против определенных видов или даже штаммов целевых микроорганизмов, в том числе резистентных [14]. В Российской Федерации выявлен достаточно высокий уровень фагочувствительности MDR-штаммов Кlebsiella pneumoniae к очищенному фагу клебсиелл пневмонии производства НПО «Микроген», составляющий около 50 % [4]. В условиях быстрого распространения экстремальной антибиотикорезистентности среди бактерий использование бактериофагов может стать альтернативой антибиотикотерапии. Фаготерапия может проводиться как монотерапия для лечения инфекций, вызванных панрезистентными возбудителями. Бактериофаги могут также использоваться в сочетании с антибиотиками в комбинированной терапии инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями [9, 15].

3.2.5. Профилактика инфекций вызванных исследуемым возбудителем

Чтобы заразиться, человек должен подвергаться воздействию бактерий. Например, она должна попасть в дыхательные пути, чтобы вызвать пневмонию, или в кровь, чтобы вызвать инфекцию кровотока.

---

В медицинских учреждениях Кlebsiellapneumoniae может распространяться при контакте от человека к человеку (например, от пациента к пациенту через загрязненные руки медицинского персонала или других лиц) или, реже, при загрязнении окружающей среды. Бактерии не распространяются по воздуху.

Пациенты в медицинских учреждениях также могут подвергаться воздействию Kl. pneumoniae, когда они находятся на аппарате ИВЛ (дыхательные аппараты) или имеют внутривенные (венозные) катетеры или раны (вызванные травмой или операцией). К сожалению, эти медицинские инструменты и условия могут допустить проникновение возбудителя в организм и вызвать инфекцию.

Чтобы предотвратить распространение инфекции между пациентами, медицинский персонал должен соблюдать конкретные меры предосторожности при инфекционном контроле. Эти меры предосторожности могут включать в себя строгое соблюдение гигиены рук и ношение халатов и перчаток при входе в помещения, где размещаются пациенты с заболеваниями, связанными с Кlebsiella pneumoniae. Медицинские учреждения также должны соблюдать строгие процедуры очистки, что бы предотвратить возникновение бактерий.

Для того что бы избежать распространение инфекции, пациенты должны очень часто обрабатывать руки, особенно в таких случаях как:

• 
  Перед приготовлением или приемом пищи
  
• 
  Прежде чем касаться их глаз, носа или рта
  
• 
  До и после смены раневых повязок или повязок
  
• 
  После использования туалета
  
• 
  После сморкания, кашля или чихания
  
• 
  После прикосновения к больничным поверхностям, таким как поручни кровати, тумбочки, дверные ручки, пульты дистанционного управления или телефон [19].
  

3.3.Аннотация выбранного научного источника

Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П.

Чувствительность к антибиотикам штаммов Кlebsiella pneumoniae, выделенных в многопрофильном стационаре

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия

Аннотация. В статье представлены результаты оценки чувствительности к 16 антимикробным препаратам 421 штамма Кlebsiella pneumoniae, выделенных в 2015 г. из различного материала пациентов многопрофильного стационара с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями. Большая часть штаммов была нечувствительна к комбинациям ампициллин/клавуланат (91,4%), тикарциллин/клавуланат (81,9%) и пиперациллин/тазобактам (69,4%), а также к фторхинолонам (83,6%), цефалоспоринам III и IV поколения (79,8%) и гентамицину (72,9%), треть культур (34,2%) проявляла нечувствительность к амикацину. Выявлен высокий удельный вес штаммов

---

Кlebsiella pneumoniae, нечувствительных к карбапенемам (53,0% – к эртапенему, 42,8% – к меропенему и 37,1% – к имипенему), а также культур с ассоциированной резистентностью к АМП разных групп – цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам, который составил более половины от общего числа штаммов (57,7%), включая 44,2% культур, устойчивых еще и к карбапенемам. Наибольшую активность в отношении Кlebsiella pneumoniae проявляли фосфомицин (8,5% устойчивых культур) и тигециклин, при этом все нечувствительные к последнему штаммы (7,4%) относились к категории микроорганизмов с промежуточной устойчивостью, минимальная подавляющая концентрация тигециклина составила для них 2 мкг/мл. Выявлено большое разнообразие спектров антибиотикорезистентности Кlebsiella pneumoniae с высоким удельным весом штаммов с фенотипом множественной устойчивости (87,2%). Резистентность к карбапенемам у клебсиелл в многопрофильном стационаре была детерминирована либо геном blaOXA-48 (59,3% устойчивых к карбапенемам изолятов), либо геном blaNDM-1 (40,7% резистентных к карбапенемам клебсиелл).

Ключевые слова: Klebsiella pneumonia, антимикробные препараты, антибиотикорезистентность, карбапенемазы, многопрофильный стационар, нозокомиальные инфекции.

3.4.Реферат выбранного научного источника

Егорова О.М., Игнатьева Е.П., Исаева И.Ю., Филиппова Г.В., Климова Т.М.

Резистентность к антибиотикам изолятов Klebsiella pneumonia в республике саха (якутия)

Медицинский институт Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова

Цель исследования – оценка чувствительности к антибиотикам изолятов Klebsiella pneumoniae в Республике Саха (Якутия) по данным базы AMRmap.

Материал и методы. Для оценки чувствительности изолятов Кlebsiella pneumoniae к антимикробным препаратам были использованы данные онлайн-платформы AMRmap за 2010–2016 гг.

Результаты и их обсуждение. Доля изолятов Кlebsiella pneumoniae от числа всех микроорганизмов, выделенных в 2010–2016 гг. при нозокомиальных инфекциях (n = 195), составила 35,7 %, при внебольничных инфекциях (n = 382) – 30,1 %. Отмечается высокая устойчивость изолятов к распространенным антибиотикам: аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин) – 50–78 %, хлорамфениколу – 36–43 %, цефалоспоринам III–V поколения (цефтазидим, цефотаксим, цепефин, цефтаролин) – 83–100 %, препаратам пенициллинового ряда с ингибитором бета-лактамаз (тикарциллин-клавуланат, амоксициллин-клавуланат) – 83–98 %, монобактамам (азтреонам) – 87–95%, полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия (ампициллин) – 100%, сульфаниламидам (триметоприм-сульфаметоксазол) – 53–76%, фторхинолонам (ципрофлоксацин) – 77%. На настоящий момент в отношении

---