ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 332
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.
Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8—10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
14. Рак пищевода: клиника, диагностика, лечение.
Диагностика.
Профилактическое обследование пищевода признано нецелесообразным и показано только людям с повышенным риском заболевания (злоупотребление алкоголем и курение, пищевод Баррета, ахалазия).
Инструментальное обследование всегда начинается с рентгенологического метода. Обзорная рентгенография всегда должна дополняться продольной томографией, которая позволяет судить о состоянии трахеи, крупных бронхов, бифуркации трахеи и рядом расположенных лимфоузлов.
Наиболее ценную информацию получают при контрастировании пищевода. С этой целью чаще используется водная взвесь сернокислого бария различной концентрации. При этом оценивается состояние просвета органа, его диаметр и сократительная способность. Обязательным компонентом обследования является рентгеноконтрастное исследование желудка, дающее информацию о его состоянии. Оценивается его форма, наличие сопутствующих заболеваний (язва, полипы и опухоли). Эта информация необходима для оценки состояния желудка на случай возможной пластики пищевода после его резекции.
Другим обязательным методом исследования является эзофагогастроскопия, которая позволяет оценить опухоль, т.е. ее локализацию, протяженность, форму роста, а также получить материал для морфологического исследования.
Клиника.
Обычно первый клинический симптом рака пищевода — дисфагия, которая часто свидетельствует о том, что болезнь уже достаточно распространена. Как правило, этот признак указывает на значительные размеры опухоли, которая примерно на 75% перекрывает просвет органа. Однако в ряде случаев зависимость выраженности дисфагии от размеров опухоли не прослеживается. Дисфагия может наблюдаться при маленьких карциномах (1-3 см) и, вероятно, связана со спазмом органа в результате раздражения его нервных окончаний. С другой стороны, проходимость пищи может быть совершенно не нарушена при значительной распространенности поражения. Это возможно при инфильтративной форме роста опухоли или при распаде экзофитного ее компонента. Нарушение прохождения пищи сопровождается прогрессивной потерей массы тела.
Реже больные предъявляют жалобы на боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, слюнотечение. Такие жалобы, как осиплость, одышка, поперхивание при глотании, кашель с откашливанием пищи, указывают на местно распространенный процесс с поражением окружающих органов (возвратный нерв, трахея или бронх с образованием соответственно пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища).
Лечение.
Отнесение больных по действующей классификации к группе Т1-2N0M0 гарантирует пятилетнюю выживаемость при адекватном лечении от 75% и выше, а при распространении опухоли, характеризующемся как ТЗ-4, или при наличии 5 и более пораженных лимфатических узлов излеченность не более 10%.
Решение о тактике специального лечения больных раком пищевода принимается после установления клинической стадии заболевания (TNM). Если предварительные исследования указывают на то, что опухоль находится внутри пищевода (Т1-3) и нет изменений со стороны лимфатических узлов, больной считается потенциально излечимым. В таких случаях на первом этапе показана радикальная операция.
Паллиативные операции - при первичной неоперабельности опухоли и выраженной дисфагии выполняется гастростомия. Несколько реже, при карциноме нижней трети пищевода или отказе больного от гастростомы, накладывают эзофагогастроанастомоз, т.е. анастомоз между дном желудка и пищеводом выше опухоли.
В последние годы с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических лазеров используется испарение части опухоли для восстановления просвета органа — реканализация пищевода.
Разработаны также методы стентирования. При этом с помощью эндоскопа в просвет пищевода на уровне опухоли помещается тонкий металлический каркас. Стент при выходе из канала эндоскопа расширяется и в случаях, когда поражение стенки не носит циркулярный характер, может значительно увеличить просвет органа и купировать явления дисфагии.
При неоперабельных опухолях пищевода, наличии отдаленных метастазов проводится паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия практически не улучшает отдаленные результаты, а лишь ухудшает качество жизни больных.
В настоящее время при раке пищевода начала применяться цитокинотерапия, эффективность которой выше химиотерапии, при этом качество жизни пациентов не ухудшается. При невозможности выполнения радикальной операции оптимальным является сочетание лучевой терапии с цитокинотерапией. Также целесообразно применение цитокинов, как самостоятельного метода лечения. Использование цитокинотерапии после радикально выполненных операций необходимо для уменьшения риска рецидивов и появления отдаленных метастазов.
15. Лечение рака пищевода:
Главной целью лечения рака пищевода является излечение, полное избавление человека от болезни. Если же излечение невозможно, то лечением врач стремиться продлить жизнь пациента и, по возможности, избавить его от тягостных ощущений и осложнений рака. На выбор метода лечения влияют многие причины. Основные – это месторасположение и стадия опухоли, но играют роль и общее состояние больного, возраст и его личные пожелания.
Основной метод лечения рака пищевода – хирургический. Только своевременная операция дает шанс на избавление от опухоли или дает возможность надолго затормозить болезнь. Обязательным условием этого является отсутствие метастазов (вторичных опухолевых узлов в других органах – печень, легкие, кости и так далее). Если они есть, то удаление первичной опухоли не повлечет за собой лечебного эффекта и операция в таких случаях не показана.
Суть операции, выполняемой по поводу рака пищевода – удаление большей части пищевода (резекция пищевода) с опухолью (иногда удаление всего пищевода – экстирпация пищевода). При этом для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта выполняется одномоментная пластика (замещение) пищевода либо толстой кишкой, либо трубкой, выкроенной из желудка. Операция проводится со вскрытием брюшной полости и грудной клетки. В брюшной полости выполняется подготовительный этап – выкраивание желудочной трубки или фрагмента толстой кишки для замещения удаленного пищевода, в грудной клетке – собственно удаление пораженного участка пищевода и замещение его приготовленным в брюшной полости трансплантатом.
Объем операции может быть расширен, если опухоль прорастает окружающие органы. При прорастании трахеи и бронхов может быть выполнено удаление пищевода и частичным удалением трахеи или бронхов, при прорастании в ткань легкого возможно удаление опухоли вместе с частью легкого. При распространении опухоли пищевода на желудок возможно удаление пищевода вместе с желудком.
Один из основных принципов современной онкологии – удаление регионарных лимфоузлов (прилежащих к удаляемому органу) в полной мере относится и к операциям по поводу рака пищевода. Во время операции должны быть удалены лимфоузлы, расположенные в грудной клетке и брюшной полости в непосредственной близости к пищеводу. Эта процедура носит название лимфодиссекции, ее внедрение позволило улучшить результаты операций, долгосрочную выживаемость пациентов.
Другой метод противоопухолевого лечения, активно используемый при раке пищевода – лучевая терапия. Она применяется как в самостоятельном плане, когда операция невозможна по тем или иным причинам, так и в сочетании с операцией (в дооперационном или послеоперационном периоде). Использование облучения позволяет воздействовать на саму опухоль, добиваясь снижения ее активности, уменьшения размеров, а также на пути лимфооттока от пищевода, подавляя могущие находиться там опухолевые клетки. Комбинация лучевой терапии с оперативным вмешательством также повышает общую эффективность лечения. Облучение может проводиться как дистанционно (через кожу), так и контактным методом (так называемая брахитерапия), когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли. Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии. Способ усиления эффекта от лучевой терапии – применение его в комплексе химиотерапией.
В лечении рака пищевода применяется также лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия). Суть этого метода заключается в ведении в организм человека лекарств, обладающих тормозящим и разрушающим действием на раковые клетки. В случае с раком пищевода химиотерапия может применяться как в сочетании с лучевой терапией (так называемое химиолучевое лечение), так и в самостоятельном плане.
Несмотря на многообразие лечебных воздействий, результаты лечения рака пищевода остаются неудовлетворительными. Из общего числа успешно прооперированных больных (то есть тех, у кого опухоль удалена и на тот момент не было метастазов) пятилетний рубеж переживают около 15-25 процентов. Это связано с тем, что рак пищевода – достаточно агрессивная болезнь, а также с тем, что выявляется опухоль, как правило, уже в достаточно распространенной форме (вторая, третья, четвертая стадия). Залог успешного лечения рака пищевода – ранняя диагностика, то есть выявление на ранних стадиях, когда результаты операции и лучевой терапии значительно лучше.
(+ смотреть предыдущий вопрос)
16. Паллиативные операции при раке пищевода.
Решение хирурга об операбельности больного зависит не только от стадии распространения рака пищевода, но вне меньшей степени и от «сохранности» больного — состояния, позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительную операцию. Ю. Е. Березов приводит данные о причинах отказа в операции.
На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше перечисляет 21 обстоятельство, которое может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе — сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть. Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV стадии,— бесцельность риска. Оперировать ли больных с инвазией опухоли в другие (соседние) органы? Дать авторитетный совет трудно. Как Березов старший, так и Березов младший полагают, что в случае достаточной «сохранности» больного следует идти даже на большой риск, чтобы из 10 больных хотя бы у одного был положительный эффект. Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же полагаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительного эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше. Мы имели возможность демонстрировать больного, признанного при торакотомии радикально неоперабельным. Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли больных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не превышает 1 — Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.