ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 317
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагноз: анамнез, целенаправленно проведенное объективное обследование больного.
Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного ущемления. Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи, важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка (состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную лапаротомию для выявления источника перитонита.
24. Ущемленные грыжи: принципы лечения.
Ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо
устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов
Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.
Второй этап - вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной "грыжевой водой".
Третий этап - рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов является
наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды.
Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и
перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.
Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны
серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см
приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.
Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки
странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.
При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.
Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникновение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.
Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать
предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении
нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать
единым блоком).
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.
Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительное постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.
25. Ретроградное ущемление: тактика хирурга во время операции.
Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель
(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости. Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.
Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая петля кишки.
26. Рецидивные грыжи: причины их возникновения.
Рецидив, повторная грыжа после операции, образуется в самом месте проведения вмешательства, относится к категории послеоперационных осложнений.
Причинами появления повторной грыжи могут быть:
-
Несоблюдение послеоперационного режима и неправильное ведение восстановительного периода. Особенно это актуально, если выявлен рецидив паховой грыжи у детей. -
Повышенная двигательная активность. -
Подъем тяжестей более 1,5 килограмм. -
Пренебрежение плану восстановительного лечения (отказ от физиопроцедур, гимнастики и т.п.). -
Выход на работу, несмотря на рекомендации врачей (из-за отсутствия болей пациент считает свое выздоровление полным). -
Осложнения после операции в виде кровотечения, нагноения. -
Травмы. -
Дегенеративные изменения окружающих место операции тканей. В результате швы плохо срастаются, приживание искусственного импланта затягивается. -
Изменения тканей могут быть следствием вредных привычек или наследственности пациента. -
Неверно подобранный метод операции.
ИЛИ
Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости нагноение послеоперационной раньы, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде повреждение нервных стволов во время
операции.
В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они
образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.
27. Ошибки и опасности при лечении грыж.
28. Профилактика грыж и их осложнений.
Наружные грыжи живота
Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая
заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции
кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц
пенсионного возраста.
Травматические и послеоперационные грыжи
Профилактика: выбор правильного операционного доступа без значительных
повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения
рассасывающегося шовного материала; ограничение показаний к тампонаде и
дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюшной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции.
Осложнения наружных грыж живота
Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.