ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 329
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Классификация
По происхождению: врожденные, приобретенные.
По механизму развития: пульсионные, тракционные, пульсионно-тракционные.
По локализации: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), дивертикулы нижней трети пищевода, эпифренальные (наддиафрагмальные), абдоминальные (поддиафрагмальные).
По строению: истинные, ложные.
По количеству: одиночные, множественные.
Осложнения: перфорация, нагноение, кровотечение, стенозирование пищевода, малигнизация, рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, бронхиальная астма, плеврит, медиастинит, стенокардия, нарушения ритма сердца.
Истинными называются выпячивания, стенка которых состоит из всех трех оболочек нормального пищевода: слизистой, мышечной, адвентициальной. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки.
Пульсионные дивертикулы обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики, стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте.
Тракционные дивертикулы образуются в результате сращения между стенкой пищевода и окружающими органами. Обычно сращение происходит при воспалительном процессе в лимфатических узлах корней легких, трахеи. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода тянет ее на себя, стенка пищевода растягивается, образуется выпячивание – дивертикул.
Механизм развития дивертикула может быть смешанным, вследствие двух этих причин, тогда возникают тракционно-пульсионные дивертикулы пищевода.
Дивертикул может существовать на любом участке пищевода. Встречаются дивертикулы на задней стенке глотки и пищевода. Такие дивертикулы называются глоточными карманами или цейкеровскими дивертикулами.
Дивертикул Цейкера проявляется нарушением глотания и регургитацией (обратным забросом пищи из пищевода в ротовую полость). Может возникать боль в горле, ощущение кома в горле. Диагноз дивертикула Цейкера устаналивают при рентгенологическом исследовании. Эндоскопическое исследование может быть опасным для пациента. Необходима консультация отоларинголога.
Лечение такого дивертикула оперативное. Дивертикул резецируют (удаляют), в последующем, при необходимости, проводится пластика пищевода. Наиболее часто встречаются дивертикулы в средней части пищевода. Считается, что на них приходится до 90% от всех дивертикулов пищевода. В этом случае, особенно если величина дивертикула не превышает 2 см, у пациента долгое время может не быть жалоб. Если возникает воспалительный процесс в дивертикуле – дивертикулит, пациент жалуется на боли в области грудины, отдающие в спину, под лопатку. Возникает нарушение глотания, срыгивание. Повышается температура тела. Реже встречаются дивертикулы нижней части пищевода, наддиафрагмальные и поддиафрагмальные.
Дивертикулы могут быть одиночные или множественные. Осложнениями дивертикулов пищевода могут стать их нагноение, перфорация, сужение пищевода, озлокачествление. Иногда возникают кровотечения из дивертикулов. Вызванное дивертикулом нарушение глотания и обратный заброс пищи в ротовую полость и трахею, приводит к развитию пневмоний, абсцессов легких, плевритов. Иногда дивертикул может стать причиной возникновения стенокардии и нарушений ритма сердца.
Лечение дивертикулов пищевода.
Сначала предпринимаются консервативные мероприятия: назначается диета, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Прием пищи в удобном положении, не торопясь. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков. Дивертикулы больших размеров подлежат удалению. Опытный врач может удалить дивертикул при помощи эндоскопии.
Классификация дивертикулов пищевода
Различают истинные или ложные. Истинным является выпячивание со стенками, которые образованы мышечными, слизистыми и наружными слоями пищевода. Ложный формируется в результате дефекта мышечного слоя стенки пищевода, при этом стенка выпячивания состоит из наружной и слизистой оболочек.
По происхождению различают приобретенные, врожденные. Приобретенные дивертикулы образуются вследствие воспалительных процессов (медиастинит, травмы пищевода и др.), старения организма. Врожденные дивертикулы возникают после рождения в результате неполноценности мышечной оболочки пищевода, соединительной ткани.
В зависимости от механизма развития бывают тракционные, пульсионные, пульсионно-тракционные. Возникновение пульсионных дивертикул происходит при нарушении моторики пищевода и увеличении в нем давления. Тракционные возникают вследствие сращивания стенок пищевода с окружающими органами, как правило, спровоцированное воспалительными явлениями в лимфатических узлах корней легких, трахеи. Развитие тракционных дивертикул может сопровождаться присоединением пульсионных факторов, в результате чего они превращается в пульсионно-тракционный.
Дивертикулы могут возникать в различных отделах пищевода – глоточно-пищеводные (или ценкеровские), эпифренальные (наддиафрагмальные), эпибронхиальные (среднепищеводные), абдоминальные (поддиафрагмальные). По количеству бывают одиночные, множественные.
Симптомы и лечение дивертикула пищевода
Симптомы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.
дивертикулы пищеводаСреднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.
Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.
Дивертикулы пищевода могут осложняться кровотечениями, нагноениями, сужением пищевода, абсцессами легких, раковыми образованиями, бронхитами, стенокардией и др.
Лечение направлено на предупреждение возникновения застойных явлений, уменьшение степени задержки пищи в полости пищевода. Больному назначается щадящая диета, дробный прием измельченной пищи. С целью улучшения опорожнения дивертикула рекомендуется после употребления пищи пить воду (лучше минеральную), отвары лекарственных растений (зверобоя, ромашки и др.). Необходимо постоянное наблюдение врача.
Профилактика застойных явлений включает проведение промывания полости выпячивания, дренажа пищевода слабыми растворами антисептиков (перманганата калия, фурацилина и др.). При небольших дивертикулах может выполняться инвагинация. При образовании больших дивертикулов пищевода, которые сопровождаются осложнениями, нарушающими прохождение пищи, показано хирургическое вмешательство (резекция дивертикула с аллопластикой). После хирургической терапии требуются длительное наблюдение специалиста, контрольные исследования, лечение сопутствующих патологий. В последнее время применяется и развивается эндоскопическая терапия дивертикула пищевода.
Ценкеровский дивертикул пищевода
Ценкеровский дивертикул (пульсационный глоточно-пищеводный, фарингоэзофагеальный) — локализируется в задней части стенки глотки, выпячивание происходит в районе верхнего пищеводного сфинктера. Ценкеровский дивертикул пищевода сопровождается нарушением глотания, болью в горле, регургитацией пищи, кашлем, удушьем, повышением слюноотделения. При образовании больших размеров наблюдается припухлость на шее мягкой консистенции, которая уменьшается при надавливании. Устанавливается с помощью рентгеноскопического исследования.
Ценкеровский дивертикул пищевода может осложняться дивертикулитом с последующей флегмоной шеи, медиастинитом. Регургитация, аспирация содержимого способствует возникновению хронических бронхитов, абсцессов, пневмонии.
Лечение заключается в оперативном удалении – проведение дивертикулэктомии. Показаниями к хирургической терапии дивертикула является наличие осложнений – кровотечения, пенетрация, стеноз пищевода, перфорация и др. Также в терапии ценкеровского дивертикула применятся эндоскопическая операция, которая отличается от полостной более коротким периодом реабилитации, меньшей степенью риска.
11. Доброкачественные опухоли пищевода: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика лечение.
Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли П. подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. В мировой литературе имеются сообщения о 400 операциях, выполненных по поводу этих новообразований, причем более 100 из них произведено отечественными хирургами. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года (А. А. Гукасян). Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные — в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки П. постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей — лейомиом.
Патологическая анатомия. 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода — это лейомиомы. Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже — из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда
обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок П., иногда же циркулярно охватывают его просвет.
Клиническое течение. Доброкачественные опухоли П., в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.
У 6,8% оперированных больных (по данным А. А. Гукасян) болезнь протекала бессимптомно.
Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.
Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).
Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса П. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.
Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,— кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие — развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).
Диагностика доброкачественных опухолей П.