ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 331
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование. Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль П.
После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.
Лечение доброкачественных опухолей П. только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).
Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки П. (рис. 9). П. выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли П. имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).
Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку П. накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах П. показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.
При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки П., вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.
Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.
Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей П. хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.
12. Рак пищевода: классификация по локализации, характеру роста, стадиям заболевания.
Микроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Исходя из этого, выделяют экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста.
Различают следующие типы экзофитных опухолей:
а) полиповидный,
б) папилломотозный,
в) крупнобугристый,
г) блюдцеобразныи.
В эндофитных опухолях выделяют:
а) очаговый плоский инфильтрат,
б) язвенноинфильтративный тип,
в) инфильтративностенозирующий тип.
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:
1)узловой рак (грибовидный, папилломатозный),
2)язвенный,
3)инфильтрирующий.
Бывают смешанные формы роста.
Узловые формы рака пищевода составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде,и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5—б см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3-4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.
По морфологическому строению различают следующие формы рака пищевода.
1. Плоскоклеточный:
а) высокодифференцированный (ороговевающий),
б) умереннодифференцированный (с наклонностью к ороговеванию),
в) низкодифференцированный (без ороговевания).
2. Аденокарцинома.
3. Железистокистозный рак.
4. Мукоэпидермоидный рак.
5. Железистоплоскоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.
У 95-97 % больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и у 35 % аденокарцинома.
Отечественная клиническая классификация
Применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пищевода.
1 стадия опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.
2 стадия: а) опухоль протяженностью 35 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет; б) опухоль протяженностью до 5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
3 стадия: а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет; б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.
4 стадия опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы регионарныхлимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.
13. Рак пищевода: этиология, патогенез, патологическая анатомия.
Рак пищевода составляет 60—80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др.) приходится около 1%. Рак пищевода чаще всего развивается в возрасте 50—60 лет. В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе — женщины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.
Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира. На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а также геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.
Этиология и патогенез рака пищевода: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см. «Пептические язвы пищевода»).
Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода, являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно не заживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцовоизмененного пищевода. Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.
Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера—Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевние может возникнуть при недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) — на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте — нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем — шейный и верхнегрудной (У Ю%).
Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10—15 см от видимой границы опухоли. Такой «раковый лимфангоит» чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах.
После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.
Лечение доброкачественных опухолей П. только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).
Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки П. (рис. 9). П. выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли П. имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).
Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку П. накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах П. показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.
При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки П., вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.
Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.
Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей П. хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.
12. Рак пищевода: классификация по локализации, характеру роста, стадиям заболевания.
Микроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Исходя из этого, выделяют экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста.
Различают следующие типы экзофитных опухолей:
а) полиповидный,
б) папилломотозный,
в) крупнобугристый,
г) блюдцеобразныи.
В эндофитных опухолях выделяют:
а) очаговый плоский инфильтрат,
б) язвенноинфильтративный тип,
в) инфильтративностенозирующий тип.
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:
1)узловой рак (грибовидный, папилломатозный),
2)язвенный,
3)инфильтрирующий.
Бывают смешанные формы роста.
Узловые формы рака пищевода составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде,и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5—б см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3-4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.
По морфологическому строению различают следующие формы рака пищевода.
1. Плоскоклеточный:
а) высокодифференцированный (ороговевающий),
б) умереннодифференцированный (с наклонностью к ороговеванию),
в) низкодифференцированный (без ороговевания).
2. Аденокарцинома.
3. Железистокистозный рак.
4. Мукоэпидермоидный рак.
5. Железистоплоскоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.
У 95-97 % больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и у 35 % аденокарцинома.
Отечественная клиническая классификация
Применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пищевода.
1 стадия опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.
2 стадия: а) опухоль протяженностью 35 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет; б) опухоль протяженностью до 5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
3 стадия: а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет; б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.
4 стадия опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы регионарныхлимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.
13. Рак пищевода: этиология, патогенез, патологическая анатомия.
Рак пищевода составляет 60—80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др.) приходится около 1%. Рак пищевода чаще всего развивается в возрасте 50—60 лет. В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе — женщины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.
Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира. На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а также геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.
Этиология и патогенез рака пищевода: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см. «Пептические язвы пищевода»).
Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода, являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно не заживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцовоизмененного пищевода. Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.
Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера—Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевние может возникнуть при недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) — на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте — нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем — шейный и верхнегрудной (У Ю%).
Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10—15 см от видимой границы опухоли. Такой «раковый лимфангоит» чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах.