Файл: Проблемы ребенка с острым гломерулонефритом и программа сестринского ухода в условиях стационара.docx
Добавлен: 27.10.2023
Просмотров: 853
Скачиваний: 26
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, этики-деонтологические нормы, особенности расспроса и физического обследования пациента с острым гломерулонефритом. Эти знания необходимы для своевременной постановки правильного диагноза, что поможет снизить или вовсе исключить риск осложнений. Поэтому очень всегда необходимо помнить насколько значимо изучение и понимание заболевания и применение этих знаний в практической деятельности.
Таким образом, можно перейти к практической части.
2.Практическая часть
При постановке диагноза важную роль играют результаты субъективного обследования, которые включают жалобы пациента, историю жизни и историю настоящего заболевания, результаты объективного обследования, которые основываются на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации всех систем органов. Необходимо умение дифференцировать острый гломерулонефрит с другими заболеваниями, которые имеют похожую клиническую картину. Также нужно понимать и оценивать результаты дополнительных методов исследования, которые помогут поставить и обосновать клинический диагноз.
Практическая часть курсового проекта подготовлена на базе ЛПУ ГБУЗ ЯО «ОКБ» нефрологического отделения, где был проведен мониторинг клинической картины заболевания пациента.
Проведено мануальное обследование, изучены показатели дополнительных исследований, обобщены результаты обследования, сделано диагностическое заключение.
2.1 Особенности субъективного обследования
ФИО: пациентка Т
Возраст: 09.07.2002, 16 лет
место жительства: город
Жалобы: отеки лица, рук, ног, общая слабость.
Из анамнеза: считает себя больной с декабря 2018 года, когда с утра появились отеки век. В связи с чем, обратилась к окулисту, был поставлен диагноз конъюнктивит, назначено лечение в форме капель. Лечение длилость в течение месяца, положительного эффекта не наблюдалось. 26 декабря отеки распространились на все лицо и руки. Была вызвана скорая помощь, поставлен диагноз острый гломерулонефрит нефротический синдром и произведена госпитализация. В условиях стационара были произведены исследования: ОАК, ОАМ, УЗИ почек, ЭКГ, ЭХО-КС для подтверждения диагноза. Было назначено лечение преднизолоном. Наблюдался положительный эффект, а именно отеки прошли. После выписки из стационара дозировка препарата преднизолон была снижена, с чем и связывает настоящее ухудшение пациентка, которое произошло 1 марта, когда с утра после ванны резко образовались отеки лица, рук, ног. Самостоятельно обратилась к врачу. Была госпитализирована.
Анамнез жизни. Родилась в городе, в удовлетворительных условиях. С 7 лет пошла в школу. После окончания 9 классов переехала в Ярославль. Питание регулярное, сбалансированное, придерживается диеты с пониженным содержанием соли. Детские болезни: ветряная оспа. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Отмечает что при переезде в Ярославль стала чаще болеть простудными заболеваниями.
2.2 Особенности объективного обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица доброжелательное. Конституция нормостеническая. Вес 59 кг, рост 164 см, ИМТ 21,9, температура тела 36.6°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, влажные. Ногти правильной формы, розовые. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеки лица, рук, ног. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила сохранена. Кости правильной формы, безболезненные. Конфигурация позвоночника не изменена. Форма суставов не изменена, симптом бокового сжатия отрицательный, движение суставов в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек.
Носовое дыхание свободное, придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу и возрасту. Над и под ключичные ямки не выражены, одинаковые с обеих сторон. Направление ребер умеренно косое. Эпигастральный угол 90°. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задние размеры меньше боковых. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичное, средней глубины. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. При топографической перкуссии верхняя и нижняя границы легких в пределе нормы. Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии 7 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет, яремные ямки не пульсируют, вены конечностей не расширены, пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичен, полный, удовлетворительного напряжения в частотой 85 в минуту, АД 120/60 мм. рт. ст.. Область сердца не изменена, видимой пульсации в эпигастрии нет, верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца находится в 5 межреберье 1,5 см от средино-ключичной линии кнутри. Сосудистый пучок не выходит за края грудины, тоны сердца ясные.
Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки выражены хорошо. Зубная формула не нарушена, кариеса нет. Десна плотные, розовые, чистые. Небо мягкое, розовое, чистое. Зев спокойный, глотание не нарушено. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики нет. Расширение подкожных вен живота отсутствуют. Пупок умеренно втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отри-цательные. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9-8-7.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Стул оформенный, диурез не нарушен.
2.3 Постановка и обоснование предварительного диагноза
На основании полученных данных субъективного и объективного методов исследования можно поставить предварительный диагноз.
Диагноз: острый гломерулонефрит нефротический синдром
Острый гломерулонефрит поставлен на основании ярко выраженной картины жалоб пациентки на отеки лица, рук, ног, которые быстро развились, а также на основании возраста пациентки 16 лет и ранее поставленного диагноза.
Нефротический синдром поставлен также на основании жалоб на отеки лица, рук, ног.
Таким образом, очень важно правильно, грамотно и своевременно поставить и обосновать предварительный диагноз, именно он служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования.
2.4 Планирование и результаты дополнительного обследования
Для подтверждения предварительного диагноза необходимо назначать лабораторные и инструментальные методы исследования, такие как:
ОАК назначен, поскольку есть признаки аутоиммунного воспаления
Таблица 1-«Клинический анализ крови»
Вывод: в общем анализе крови выявлены незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускоренное СОЭ. Все это указывает на воспаление не бактериальной этиологии.
Белок суточной мочи, так как есть признаки диспротеинемии: 2,400 г/л (норма до 0,141) Общий диурез 2.5 л
Вывод: в анализе суточной мочи на белок выявлено значительное повышение белка.
ОАМ назначен, поскольку есть признаки поражения почек (Приложение Е).
Вывод: в общем анализе мочи выявлено кровь( титр) положительная и незначительное повышение количества эритроцитов, что говорит и микрогематурии и значительное повышение белка, что говорит о протеинурии. Это в свою очередь подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также имеются переходные эпителиальные клетки в небольшом количестве, сомнительная лейкоцитурия и бактериурия, которые указывают на присоединение инфекции.
УЗИ органов брюшной полости проводится, так как есть признаки, указывающие на поражение почек (Приложение Ж).
Вывод: в ходе УЗИ было выявлены диффузные изменения паренхимы почек, а также свободная жидкость в малом тазу, что подтверждает диагноз.
Таким образом, на основании результатов проведенных дополнительных методов обследования можно сделать вывод, что диагноз острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом поставлен верно.
2.5 Дифференциальная диагностика гломерулонефрита
Таблица 2 – «Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита»
Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и обострения хронического гломерулонефрита. ОГН чаще встречается в молодом возрасте, хронический ГН после 40-50 лет. Важен анамнез, время от начала заболевания (при остром гломерулонефрите (ОГН) этот срок составляет 1-3 нед., а при обострении хронического процесса всего несколько дней - 1-2 дня, удельный вес мочи высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом гломерулонефрите может быть стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1015 и снижение фильтрационной функции почек.
При помощи проведения дифференциальных диагностик между заболеваниями с похожими проявлениями удается поставить верный диагноз.
2.6 Сестринский уход за пациентами с гломерулонефритом
Сестринский процесс при гломерулонефрите в условиях стационара включает в себя множество диагностических и лечебных манипуляций, уход за пациентом, мониторинг состояния и профилактику осложнений.
Но, несмотря на различия, все сестринские вмешательства имеют ряд общих условий и правил, которые необходимо выполнять медицинской сестре.
Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо осуществить опрос пациента и его родственников о наличии:
Таким образом, можно перейти к практической части.
2.Практическая часть
При постановке диагноза важную роль играют результаты субъективного обследования, которые включают жалобы пациента, историю жизни и историю настоящего заболевания, результаты объективного обследования, которые основываются на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации всех систем органов. Необходимо умение дифференцировать острый гломерулонефрит с другими заболеваниями, которые имеют похожую клиническую картину. Также нужно понимать и оценивать результаты дополнительных методов исследования, которые помогут поставить и обосновать клинический диагноз.
Практическая часть курсового проекта подготовлена на базе ЛПУ ГБУЗ ЯО «ОКБ» нефрологического отделения, где был проведен мониторинг клинической картины заболевания пациента.
Проведено мануальное обследование, изучены показатели дополнительных исследований, обобщены результаты обследования, сделано диагностическое заключение.
2.1 Особенности субъективного обследования
ФИО: пациентка Т
Возраст: 09.07.2002, 16 лет
место жительства: город
Жалобы: отеки лица, рук, ног, общая слабость.
Из анамнеза: считает себя больной с декабря 2018 года, когда с утра появились отеки век. В связи с чем, обратилась к окулисту, был поставлен диагноз конъюнктивит, назначено лечение в форме капель. Лечение длилость в течение месяца, положительного эффекта не наблюдалось. 26 декабря отеки распространились на все лицо и руки. Была вызвана скорая помощь, поставлен диагноз острый гломерулонефрит нефротический синдром и произведена госпитализация. В условиях стационара были произведены исследования: ОАК, ОАМ, УЗИ почек, ЭКГ, ЭХО-КС для подтверждения диагноза. Было назначено лечение преднизолоном. Наблюдался положительный эффект, а именно отеки прошли. После выписки из стационара дозировка препарата преднизолон была снижена, с чем и связывает настоящее ухудшение пациентка, которое произошло 1 марта, когда с утра после ванны резко образовались отеки лица, рук, ног. Самостоятельно обратилась к врачу. Была госпитализирована.
Анамнез жизни. Родилась в городе, в удовлетворительных условиях. С 7 лет пошла в школу. После окончания 9 классов переехала в Ярославль. Питание регулярное, сбалансированное, придерживается диеты с пониженным содержанием соли. Детские болезни: ветряная оспа. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Отмечает что при переезде в Ярославль стала чаще болеть простудными заболеваниями.
2.2 Особенности объективного обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица доброжелательное. Конституция нормостеническая. Вес 59 кг, рост 164 см, ИМТ 21,9, температура тела 36.6°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, влажные. Ногти правильной формы, розовые. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеки лица, рук, ног. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила сохранена. Кости правильной формы, безболезненные. Конфигурация позвоночника не изменена. Форма суставов не изменена, симптом бокового сжатия отрицательный, движение суставов в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек.
Носовое дыхание свободное, придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу и возрасту. Над и под ключичные ямки не выражены, одинаковые с обеих сторон. Направление ребер умеренно косое. Эпигастральный угол 90°. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задние размеры меньше боковых. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичное, средней глубины. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. При топографической перкуссии верхняя и нижняя границы легких в пределе нормы. Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии 7 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет, яремные ямки не пульсируют, вены конечностей не расширены, пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичен, полный, удовлетворительного напряжения в частотой 85 в минуту, АД 120/60 мм. рт. ст.. Область сердца не изменена, видимой пульсации в эпигастрии нет, верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца находится в 5 межреберье 1,5 см от средино-ключичной линии кнутри. Сосудистый пучок не выходит за края грудины, тоны сердца ясные.
Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки выражены хорошо. Зубная формула не нарушена, кариеса нет. Десна плотные, розовые, чистые. Небо мягкое, розовое, чистое. Зев спокойный, глотание не нарушено. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики нет. Расширение подкожных вен живота отсутствуют. Пупок умеренно втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отри-цательные. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9-8-7.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Стул оформенный, диурез не нарушен.
2.3 Постановка и обоснование предварительного диагноза
На основании полученных данных субъективного и объективного методов исследования можно поставить предварительный диагноз.
Диагноз: острый гломерулонефрит нефротический синдром
Острый гломерулонефрит поставлен на основании ярко выраженной картины жалоб пациентки на отеки лица, рук, ног, которые быстро развились, а также на основании возраста пациентки 16 лет и ранее поставленного диагноза.
Нефротический синдром поставлен также на основании жалоб на отеки лица, рук, ног.
Таким образом, очень важно правильно, грамотно и своевременно поставить и обосновать предварительный диагноз, именно он служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования.
2.4 Планирование и результаты дополнительного обследования
Для подтверждения предварительного диагноза необходимо назначать лабораторные и инструментальные методы исследования, такие как:
ОАК назначен, поскольку есть признаки аутоиммунного воспаления
Таблица 1-«Клинический анализ крови»
| Показатель | Результат | Ед. изм. | Норма |
| Лейкоциты (WBC) | 9,9 | 109/л | 4-9 |
| Эритроциты (RBC) | 4,17 | 1012/л | 3,9-4,7 |
| Гемоглобин (HGB) | 129 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит (HCT) | 36,4 | % | 34-42 |
| Ср. объем эритроцитa (MCV) | 87,3 | фл | 81-99 |
| Ср. кол-во гемоглоб. В эритр. (MCH) | 30,9 | пг | 27-33 |
| Ср. расч. конц. Гемогл. в эритр. (MCHC) | 354 | г/л | 330-370 |
| Тромбоциты (PLT) | 206 | 109/л | 140-400 |
| Лимфоциты (LY%) | 50,4 | % | 18-40 |
| Моноциты (MO%) | 2,7 | % | 2-9 |
| Гранулоциты (GR%) | 46,9 | % | 42-85 |
| Нейтрофилы. Палочкоядерные | 1 | % | 1-6 |
| Нейтрофилы. Сегментоядерные | 58 | % | 19-37 |
| СОЭ | 32,00 | мм/час | 2.00-15.00 |
Вывод: в общем анализе крови выявлены незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускоренное СОЭ. Все это указывает на воспаление не бактериальной этиологии.
Белок суточной мочи, так как есть признаки диспротеинемии: 2,400 г/л (норма до 0,141) Общий диурез 2.5 л
Вывод: в анализе суточной мочи на белок выявлено значительное повышение белка.
ОАМ назначен, поскольку есть признаки поражения почек (Приложение Е).
Вывод: в общем анализе мочи выявлено кровь( титр) положительная и незначительное повышение количества эритроцитов, что говорит и микрогематурии и значительное повышение белка, что говорит о протеинурии. Это в свою очередь подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также имеются переходные эпителиальные клетки в небольшом количестве, сомнительная лейкоцитурия и бактериурия, которые указывают на присоединение инфекции.
УЗИ органов брюшной полости проводится, так как есть признаки, указывающие на поражение почек (Приложение Ж).
Вывод: в ходе УЗИ было выявлены диффузные изменения паренхимы почек, а также свободная жидкость в малом тазу, что подтверждает диагноз.
Таким образом, на основании результатов проведенных дополнительных методов обследования можно сделать вывод, что диагноз острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом поставлен верно.
2.5 Дифференциальная диагностика гломерулонефрита
Таблица 2 – «Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита»
| Симптом | Гломерулонефрит | Пиелонефрит |
| Лихорадка | Нет | Характерна |
| Отеки | Характерны | Нет |
| Артериальная гипертензия | Храктерна | Нет |
| Дизурические явления | Нет | Характерны |
| Симптом Пастернацкого | Не выражен/выражен с обеих сторон | Выражен с одной стороны |
| Анализ мочи | Гематурия Протеинурия Цилиндрурия | Лейкоцитурия Бактериурия |
Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и обострения хронического гломерулонефрита. ОГН чаще встречается в молодом возрасте, хронический ГН после 40-50 лет. Важен анамнез, время от начала заболевания (при остром гломерулонефрите (ОГН) этот срок составляет 1-3 нед., а при обострении хронического процесса всего несколько дней - 1-2 дня, удельный вес мочи высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом гломерулонефрите может быть стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1015 и снижение фильтрационной функции почек.
При помощи проведения дифференциальных диагностик между заболеваниями с похожими проявлениями удается поставить верный диагноз.
2.6 Сестринский уход за пациентами с гломерулонефритом
Сестринский процесс при гломерулонефрите в условиях стационара включает в себя множество диагностических и лечебных манипуляций, уход за пациентом, мониторинг состояния и профилактику осложнений.
Но, несмотря на различия, все сестринские вмешательства имеют ряд общих условий и правил, которые необходимо выполнять медицинской сестре.
Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо осуществить опрос пациента и его родственников о наличии:
-
перенесенных заболеваний; -
болей в поясничной области; -
тошноты, рвоты; -
утомляемости, общей слабости.