Файл: Фармакология для медицинских работников гбуз то Станция скорой медицинской помощи г. Тюмени.doc

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

лекарственные препараты, способные ослаблять, предотвращать или прекращать взаи

модействие ацетилхолина с холинорецепторами.

АТРОПИНА СУЛЬФАТ Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1ml

Атропин – классический представитель антихолинергических средств, алкалоид кра

савки (Atropa Belladonnae L.).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Сердечно-лёгочная реанимация (при асистолии или электромеханической диссоциа

ции с частотой комплексов менее 60 в 1 мин 3 мл в/в однократно).

2. Отравления ФОС (по 2 мл в/в каждые 3 – 5 мин до переатропинизации: сухость ко

жи, слизистых, расширение зрачка).

3. Брадиаритмии на фоне ИБС, отравлении сердечными гликозидами, клофелином, че

мерицей (по 1 мл в/в каждые 5 мин до ЧСС 90 – 100 в 1 мин или общей дозы 3 мл).

4. Отравление мухомором (2 мл в/в).

5. Отравление прижигающими жидкостями (1 мл в/в в сочетании с наркотическими

анальгетиками перед зондовым промыванием желудка).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

В настоящее время при многих заболеваниях применяют более безопасные, мощные или специфичные препараты:

1. 
   колики (ЖКБ, МКБ), острый панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к. – дротаверин (2 – 4 мл в/в);
   
2. 
   тошнота, икота – метоклопрамид (2 – 4 мл в/в);
   
3. 
   мигрень – ацетилсалициловая кислота (500 – 1000 мг внутрь), диазепам (2 мл в/в).
   

Это связано с большим количеством побочных эффектов атропина, особенно у пожи

лых.

ДЕЙСТВИЕ: Начало действия при в/в введении через 2 – 4 мин, при в/м через 5 – 12

мин. Продолжительность 3 – 4 часа. Продолжительность действия атропина тем боль

ше, чем больше доза.

Высшая разовая доза 0,1% 1 мл.

Высшая суточная доза 0,1% 3 мл.

Атропин не совместим в одном шприце с наркотическими анальгетиками (морфин

, промедол),

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:

1. 
   острая задержка мочи,
   
2. 
   атония кишечника,
   
3. 
   повышение внутриглазного давления,
   
4. 
   тахикардия,
   
5. 
   повышение вязкости мокроты.
   

ПРОТИВОПОКАЗАН: гиперчувствительность.
ПЛАТИФИЛЛИН Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% 1 ml

ДЕЙСТВИЕ:

в отличие от атропина менее выраженный М-холиноблокирующий эффект, но при

этом оказывает ганглиоблокирующее и спазмолитическое действие на гладкую муску

---

латуру имеет меньшее, чем атропин, количество побочных эффектов.

по спазмолитическому действию на гладкомышечные органы (кишечник, желче- и мо

чевыводящие пути) в 5 – 10 раз слабее атропина.

ПОКАЗАНИЯ: колики (кишечная, печёночная, почечная).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1 – 2 мл 0,2% раствора п/к, в/м, в/в (в 0,9% растворе натрия

хлорида медленно).

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.: смотри атропин.

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

вазопрессорные препараты: препараты, повышающие сосудистый тонус - адреналин,

мидодрин, норадреналин, фенилэфрин;

инотропные препараты: лекарственные средства увеличивающие силу сердечных со

кращений - добутамин, дофамин.

Вазопрессорные средства

ЭПИНЕФРИН

Синоним: Адреналин Sol. Adrenalini hydrochloride 0,1%-1ml

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: В умелых руках – это высокоэффективное средство, в неуме

лых – особо опасное!

ПОКАЗАНИЯ:

1. Сердечно-лёгочная реанимация.

2. Тяжёлые аллергические реакции: анафилактический шок, аллергический стеноз гор

тани, аллергический бронхоспазм.

3. Кардиогенный шок (при АД _сист ниже 70 мм рт.ст.).

4. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы (астматический статус 3 ст., по

классификации А.Г. Чучалина) (0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз).

5. Обкалывание места инъекции или ужаления при развитии аллергической реакции

(только п/к, т.к. при в/м введении адреналин расширяет сосуды мышечной ткани и,

тем самым, ускоряет всасывание аллергена в кровь).

6. Брадиаритмии в сочетании с гипотонией.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ:

СЛР адреналин вводят каждые 3 – 5 мин в/в по 1 мл или эндотрахеально (дозу увели

чивают не менее, чем в 2 раза и разводят в 10 мл воды для инъекций).

1. 
   При кардиогенном или анафилактическом шоке - инфузия со скоростью 2 – 4 мкг/мин., для этого адреналин (0,1% - 2 мл) разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят в/в со скоростью 4 – 8 кап/мин. Это обеспечивает повышение периферического сосудистого сопротивления, расширение коронарных сосудов, кардиотоническое действие без существенного увеличения риска аритмии, купирует бронхоспазм. При необходимости скорость инфузии увеличивают до 40 мкг/мин (80 кап/мин) с целью достижения и поддержания АД _сист на уровне 90 мм рт.ст.
   
2. 
   При аллергических реакциях (стеноз гортани, бронхоспазм) возможно введение адреналина в/м по 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 мин, эффект наблюдается через 2 – 3 мин. после введения. В тяжёлых случаях проводят инфузию 2 мл 0,1% раствора адреналина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начиная с 2 – 8 кап/мин, т.е. 1 – 4 мкг/мин.
   
3. 
   При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы (астматический статус 3 ст.,): 0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз.
   
4. 
   При брадиаритмиях в сочетании с гипотонией и отсутствии эффекта от других препаратов проводят инфузию адреналина начиная с дозы 1 мкг/мин. Для этого 2 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают инфузию со скоростью 2 кап/мин. При неэффективности указанной дозы скорость увеличивают до 2 – 10 мкг/мин (4 – 20 кап/мин).
   

---

Продолжительность действия при в/в введении до 5 мин, в/м до 20 мин.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: слабость, тремор, беспокойство, повышение АД, сердцебие

ние.
НОРАДРЕНАЛИН Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2%-1ml

ДЕЙСТВИЕ: (в отличии от адреналина):

прессорный эффект в 1,5 раза сильнее;

норадреналин оказывает меньшее стимулирующее влияние на миокард (существенно

не увеличивает ЧСС).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: может увеличивать потребность миокарда в кислороде,

в 0,9% растворе натрия хлорида происходит инактивация норадреналина

Проведённое в 2003 – 2007 гг. (опубликованы в 2010 г) Европейское исследование

включавшее 280 пациентов с КШ показало, что при лечении КШ норадреналином

частота развития аритмий и летальность достоверно ниже, чем при лечении дофами

ном.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Кардиогенный шок (АД _сист. ниже 70 мм рт.ст.).

2. Анафилактический шок (при невозможности стабилизировать АД _сист на уровне

90 мм рт.ст. введением адреналина и активной инфузионной терапией).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: норадреналин 0,2% – 2 мл в 400 мл 5% раствора глюко

зы. Скорость инфузии не должна превышать 16 мкг/мин, т.е. 8 кап/мин. Большие дозы

норадреналина, усиливают нарушения микроциркуляции, усугубляют ацидоз, повы

шают потребность миокарда в кислороде.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: При высокой скорости введения: значительное повышение

АД, головная боль, аритмии, возбуждение.

АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ.
ФЕНИЛЭФРИН

Синоним: Мезатон Sol. Mesatoni 1%-1ml

ДЕЙСТВИЕ: в отличие от адреналина оказывает более мягкое (в 10 раз слабее) и дли

тельное прессорное действие.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Острая артериальная гипотония (медикаментозная, при заболеваниях ЦНС, инфек

циях, интоксикациях).

2. Снижения АД при введении новокаинамида.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1% раствор 0,3 – 1,0 мл в зависимости от исходного АД п/к, в/м, в/в струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.

Продолжительность действия при п/к, в/м введении до 40 – 50 мин, при в/в – до 20 мин.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: значительное повышение АД, головная боль, возбуждение

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипотония на фоне ИМ, возраст до 15 лет, беременность, декомпенсированная сердечная недостаточность, гиповолемические шоки (травматический, геморрагический, дегидратационный) при невосполненном ОЦК, кардиогенный шок, тяжёлый атеросклероз.

---

Инотропные средства

ДЕЙСТВИЕ: дофамин и добутамин относят к препаратам с положительным инотропным (кардиотоническим) действием – увеличивают ударный и минутный объём сердца. Показанием для введения является снижение АД _сист до 70 – 100 мм рт.ст. Введение этих препаратов сопровождается развитием тахикардии, появлением наджелудочковых и желудочковых аритмий! Соотношение риска и пользы назначения этих препаратов следует оценивать для каждого конкретного пациента!

ОСОБОЕ УКАЗАНИЕ: В условиях ацидоза инотропные средства не эффективны.

ДОФАМИН Sol. Dofamini 4%-5ml

Синоним: Допамин

Предшественник норадреналина.

ДЕЙСТВИЕ: стимуляция β-адренорецепторов и повышение сердечного выброса и сократительной способности миокарда.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ, осложнённый кардиогенным шоком (АД _сист. 70 – 90 мм рт.ст.).

2. Септический шок.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

1. 
   ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии.
   
2. 
   Снижение АД на фоне инфекционного процесса не всегда должно рассматриваться, как СШ. Гипотония часто связана, с обезвоживанием, повышение температуры тела на 1^◦С увеличивает потерю жидкости на 500 мл/сут. Одним из критериев диагноза «септический шок» является невозможность стабилизировать АД _сист на уровне 90 мм рт.ст., инфузией в объёме ≈ 1 литра.
   
3. 
   Только эти 2 показания к введению дофамина указаны в «Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств» 2004 г. В показаниях нет обмороков, коллапсов, медикаментозной и ортостатической гипотонии.
   
4. 
   Применение дофамина может быть оправдано при различных отравлениях (в частности: верапамилом, анаприлином и другими средствами), при отёке лёгких «на низком АД». Но дофамин вводят не для того, чтобы лечить отравление или отёк лёгких. Дофамин применяют для лечения кардиогенного шока в следствие отравления кардиотоксичными препаратами и для лечения отёка лёгких на фоне кардиогенного шока.
   
5. 
   При травматическом и гиповолемическом шоках дофамин вводится после проведения противошоковой терапии в полном объёме в «почечной» дозе – для профилактики острой почечной недостаточности при этих шоках или в прессорной дозе – при невозможности стабилизации АД другими методами
   
6. 
   Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах, кроме щелочных (в растворе натрия гидрокарбоната дофамин разрушается). Наиболее стабильным раствором, в котором активность дофамина сохраняется до 24 часов, является 5% раствор глюкозы.
   

---

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: дофамин 200 мг (1 ампула 4% – 5 мл или 8 ампул 0,5% – 5 мл) разводят в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, вводят в/в капельно, только в крупные вены.

ДЕЙСТВИЕ:

1. 
   Зависит от дозы, скорости введения. Дозы: почечная, кардиотоническая (инотропная), сосудистая (прессорная).
   
2. 
   При лечении кардиогенного и септического шоков используют кардиотоническую дозу (табл. 1).
   
3. 
   Почечная доза - улучшается почечный кровоток, увеличивается диурез.
   
4. 
   Сосудистая доза - повышается тонус сосудов и повышается АД, возрастает нагрузка на миокард, потребность миокарда в кислороде увеличивается, повышается риск развития аритмий, эта доза токсична для ЦНС, вызывает тошноту и рвоту.
   
5. 
   Безопасная скорость введения - при которой АД _сист возрастает на 10 мм. рт.ст. в 1 час. При лечении кардиогенного или септического шока скорость инфузии должна обеспечить повышение АД _сист 90 – 100 мм рт.ст. Это оптимальный уровень для нормотоников: кровоснабжение сердца, лёгких и почек достаточное. Повышать АД «любой ценой», применяя сверхвысокие дозы препаратов, нельзя. Иногда инфузия дофамина не эффективна, причина – ацидоз, только после введения 4% раствора натрия гидрокарбоната или трисамина дофамин «начинает работать».
   

Таблица 1.

Скорость введения дофамина (кап/мин) при кардиогенном и септическом шоке в зависимости от веса пациента (дофамин 200 мг + NaCl 0,9% – 400 мл).

Д оза Вес	60 кг	70 кг	80 кг	90 кг	100 кг
«Почечная» 2,5 – 5 мкг/кг/мин	6 – 12 кап/мин	7 – 14 кап/мин	8 – 16 кап/мин	9 – 18 кап/мин	10 – 20 кап/мин
«Инотропная» (кардиотоническая) 5 – 10 мкг/кг/мин	12 – 24 кап/мин	14 – 28 кап/мин	16 – 32 кап/мин	18 – 36 кап/мин	20 – 40 кап/мин
«Сосудистая» (прессорная 15 мкг/кг/мин	36 кап/мин	42 кап/мин	48 кап/мин	54 кап/мин	60 кап/мин

Действие через 5 мин от начала инфузии, при «пограничных» значениях АДсист 90 – 95 мм рт.ст., венозный доступ, не дожидаясь дальнейшего снижения АД.

---