Файл: Классификация Стабильные и нестабильные атеросклеротические бляшки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.10.2023
Просмотров: 90
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Факторы, влияющие на уровень липидов в крови.
-
Диета: калорийная пища, богатая жирами и углеводами повышает уровень ТГ, ХС, ЛПНП, ЛПОНП у 30 процентов людей. У вегетарианцев ХС и ЛПНП на 37 процентов ниже, чем при обычном питании. При потреблении рыбьего жира достоверно снижаются ТГ и ЛПОНП на 15-25 процентов. -
Курение: резко повышает ЛПНП и ЛПОНП, снижает АпоА1. -
Алкоголь: в дозе до 36г/сут. повышает АпоА1, в дозе 100 г/сут снижает ХС-ЛПВП и повышает ТГ. -
Физические нагрузки: повышают АпоА1, снижают АпоВ, ТГ, ЛПНП. -
Стрессы: кратковременно снижают АпоА1 и ЛПВП. -
Гипотиреоз: повышает на 30 процентов все атерогенные компоненты. -
Диабет: снижаются АпоА1, повышаются ХС, ТГ, ЛПНП, АпоВ (дефицит инсулина уменьшает активацию фермента ЛПЛ в крови). -
Острый период ОИМ: на срок 6-8 недель снижаются исходные уровни ХС, ЛПНП, АпоА1, АпоВ100, поэтому кровь берут либо в 1 сутки, либо по окончании острого периода. -
Остро-воспалительные процессы: повышаются ТГ, снижаются общий ХС, ХС-ЛПВП на период острой фазы. -
Лекарства: диуретики – тиазиды повышают ХС, ТГ, снижают АпоА1, гормональные контрацептивы действуют аналогично; эстрогенотерапия повышает АпоА1, снижает атерогенные фракции; статины снижают синтез ХС-ЛПНП, АпоВ начиная с 4-5 суток от начала приема на 25-50 процентов (не изменяя синтез ЛП(а)); гемофиброзил, рыбий жир, полиен снижают ТГ на 30-35 процентов; никотиновая кислота снижает ТГ на 40 процентов, ХС на 10-20 процентов.
Лабораторный контроль при лечении статинами.
При лечение статинами требуется индивидуальный подбор эффективной дозы и вида препарата и своевременное выявление побочных эффектов с использованием лабораторных исследований.
Холестерол общий – 3.1-5.2 ммоль/л в норме, при лечении – менее 4.2 ммоль/л ЛПНП (прямой количественный метод) – может использоваться как самостоятельный, более объективный, чем общий холестерол, показатель. Составляет в норме 1.56-3.4 ммоль/л, при лечении должен снизиться до 2.2-2.5 ммоль/л. Первичный эффект проявляется уже через 4-5 дней, максимальный стабильный эффект – через 1-3 месяца от начала приема препарата. Наиболее выраженный эффект дает розувастатин (крестор).
Побочные эффекты статинов – токсическое воздействие на печень и мышечную ткань – контролируются по уровню АлАТ (допускается увеличение не более, чем в 1.5 раза по сравнению с исходным уровнем) и КФК (не допускается превышение верхней границы нормы – 195 Е/л).
Общепринятые сокращения
-
ХС – холестерол -
ТГ – триглицериды -
ХМ – хиломикроны -
ЛП – липопротеиды (сложные транспортные формы, состоящие из апобелков и жировых компонентов). -
ЛПЛ – липопротеидлипаза (фермент для расщепления ХМ и ЛП в крови) -
ФЛ – фосфолипиды -
ЖК – жирные кислоты -
ЛХАТ – лецитинхолестеринацилтрансфераза-фермент для образования эфиров ХС в печени -
Апобелки – белковые части молекул липопротеидов -
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности-антиатерогенная фракция -
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности-атерогенная фракция -
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности-атерогенная фракция -
ИА – индекс атерогенности – соотношение ХС атерогенных фракций к ХС неатерогенной фракции,в норме составляет менее 3.5 -
Целевые содержание холестерина ЛПНП, которые необходимо достигать при лечении, а также уровни ЛНП, при которых нужно начинать медикаментозную терапию, представлены в таблице.
| Категория | Содержание холестерина ЛПНП для начала немедикаментозной терапии | Содержание холестерина ЛПНП для начала применения лекарств | Целевой холестерин ЛПНП |
| Очень высокий риск | более 2.0 | более 2.0 | равен или менее 2.0 |
| Высокий риск | более 2.5 | более 2.5 | равен или менее 2.5 |
| Умеренный риск | более 3.0 | более 3.5 | равен или менее 3.0 |
| Низкий риск | более 3.5 | более 4.0 | равен или менее 3.5 |
Осложнения
Лечение
Без клинических проявлений атеросклероза пациенту с умеренным риском (до 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л рекомендована модификация образа жизни. Она включает в себя: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая диета, повышение физической активности. При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в5 лет.
Начало лечения пациента с высоким риском (выше 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению образа жизни на 3 месяца и провести повторное обследование по окончании этого периода. При достижении пациентом целевых уровней общего холестерина до 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л в дальнейшем проводят ежегодный контроль уровня липидов. Если риск остается высоким (выше 5% по шкале SCORE), назначают медикаментозную терапию.
Пациентам имеющие признаки атеросклеротического поражения любой локализации рекомендована модификация образа жизни и медикаментозная терапия.
Антиатеросклеротическая диета.
Рекомендации по соблюдению диеты даются всем пациентам с учетом уровня холестерина и других факторов риска: ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Калорийность суточного рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания нормального веса.
Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности пищевого рациона.
Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.
Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%.
Нормализация показателей массы тела.
Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин), повышают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
Физические нагрузки при атеросклерозе.
Увеличение физической активности дает положительный эффект для больных атеросклерозом.
Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных сокращений (рассчитывается = 220 – возраст).
Больным сердечно - сосудистыми заболеваниями необходим постоянный режим динамических физических нагрузок с учетом результатов нагрузочных тестов. Полезны ходьба, плавание, танцы - умеренной интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические (силовые) нагрузки.
Рекомендовано использовать любые возможности для физических нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.
Прекращение курения.
Курение (активное и пассивное), в результате резкого снижения ЛПВП (антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови - увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих.
Употребление алкоголя.
Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 20-30 мл чистого этанола в сутки для мужчин и не более 20 мл в сутки – для женщин, только для практически здоровых лиц, снижает смертность от кардиоваскулярных осложнений. Употребление алкоголя (12-24г в сутки чистого этанола) снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта и инсульта) на 20%, а употребление 5 порций алкоголя (60г в сутки) повышает риск кардиоваскулярных осложнений на 65%.
Наркотики.
Употребление наркотиков, таких как кокаин, амфетамин, героин, вызывают резкие изменения артериального давления, воспалительные изменения в сосудистой системе, приводят к нарушению реологических свойств крови. Повышают риск развития инсульта в 6,5 раз у лиц до 35 лет, а старше 35 лет – в 11,2 раза.
Медикаментозное лечение атеросклероза.
Гиполипидемические лекарственные средства
В клинической практике применяются несколько классов гиполипидемических препаратов: статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) , эзетимиб, секвестранты желчных кислот , фибраты , никотиновая кислота и ее производные , Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) , Ингибиторы липазы ЖКТ .В последние годы пациентам с атеросклерозом, как правило, назначаются статины и эзетимиб.
Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). .
Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП IIa, IIb, III фенотипов.
В настоящее время имеются следующие препараты из группы статинов: ловастатин (мевакор), симвастатин ( Зокор ), аторвастатин ( Липримар ), правастатин ( Липостат ), флувастатин ( Лескол ),розувастатин ( Крестор ). Все перечисленные ниже препараты имеют убедительную доказательную базу.
Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике ( эзетемиб ) .
Эзетимиб ( Эзетрол ) - представитель принципиально нового класса гиполипидемических средств. Рекомендуется в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения общего холестерина , холестерина ЛПНП плазмы у больных с гиперлипидемией IIa, IIb, III типов.
Секвестранты желчных кислот .
Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. в большинстве стран Европы и в США секвестранты желчных кислот назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейными гиперхолестеринемиями.
Производные фиброевой кислоты (фибраты) .
К фибратам, используемым в настоящее время относятся, гемфиброзил , безафибрат , ципрофибрат ( Липанор ) и фенофибрат ( Липантил 200 М , Трайкор 145 ), клофибрат (последний не используется из-за высокой частоты осложнений, прежде всего холелитиаза).
В рандомизированных, клинических исследованиях фибраты сокращали смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (примерно на 25%), однако данные не столь обширны, как для статинов.
Никотиновая кислота и ее производные .
Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В. В высоких дозах (2-4 г/сут.) ниацин обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание холестерина и триглицеридов и повышая при этом холестерин ЛПВП . Является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию липопротеина - (а) .
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) .
Омега - 3 ПНЖК в больших дозах (3-4 г/сутки) применяют для лечения гипертриглицеридемии (IV - V фенотипы гиперлипидемии). Однако монотерапия гипертриглицеридемии данными препаратами с точки зрения соотношения стоимость/эффективность лечения не является оптимальной
Ингибиторы липазы ЖКТ .
К специфическим ингибиторам липазы ЖКТ относится препарат орлистат ( Ксеникал ). Терапевтическое действие ксеникала осуществляется в просвете желудка и тонкого отдела кишечника и заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в форметриглицеридов . Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, происходит уменьшение количества поступающих в организм животных жиров и калорий.