Комбинированная терапия.
Сегодня все более широко применяется комбинированная терапия, которая позволяет эффективнее добиваться намеченных целей, но она требует более внимательного наблюдения за больным и более частого анализа трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и КФК .

• 
  
  

  Гиперлипопротеинемии	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда	Комбинации препаратов
  Гиперхолестеринемия (IIа тип)	Статины	Эзетимиб, никотиновая кислота, секвестранты жирных кислот	Статин+эзетимиб
  Комбинированная гиперлипопротеинемия (повышение холестерина, повышение триглицеридов) (IIb, III, Y тип)	Статины, фибраты	Никотиновая кислота, омега-3 ПНЖК	Статин+фибрат    Фибрат+эзетимиб
  Гипертриглицеридемия (I, IYтипы)	Фибраты, Никотиновая кислота	Статины, омега-3 ПНЖК	Фибрат+Статин    Никотиновая кислота+статин

• 
   
  
• 
   
  
• 
  Примечание: Комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии, комбинация статинов с эндурацином повышает риск миопатии и печеночной недостаточности, комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции.
  
• 
  Каждое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и липопротеидов.
  
• 
  Результаты крупномасштабных исследований гиполипидемических препаратов позволяют прогнозировать, что снижение содержания холестерина ЛПНП на 55-60% за счет применения высоких доз статинов или комбинации статинов с эзетимибом может привести к двукратному уменьшению числа коронарных событий у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
  
• 
  Перспективы комбинированной терапии весьма позитивны, создаются фиксированные комбинации различных препаратов. 
  
• 
  Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают холестерин ЛПНП , мало влияют на концентрацию триглицеридов и умеренно повышают холестерин ЛПВП .
  Фибраты снижают содержание триглицеридов и повышают холестерин ЛПВП , почти не оказывая влияния на холестерин ЛПНП .
  Никотиновая кислота действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.
  Статины более эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт), а фибраты предупреждают развитие диабетической микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа), поэтому у больных сахарным диабетом 2 типа и у больных с метаболическим синдромом при выраженной гипертриглицеридемии все чаще прибегают к комбинации статинов с фибратами, Однако для подтверждения преимущества такой комбинации, также как и комбинации статинов с никотиновой кислотой, нужны более убедительные данные клинических иссдедований.
  

---

 

 

• 
  Экстракорпоральные методы лечения атеросклероза
  

В случаях, когда гиполипидемическая медикаментозная терапия недостаточно эффективна и/или не может быть назначена, прибегают к инвазивному лечению дислипопротеидемий, которое проводят в специализированных клиниках.

К инвазивной терапии гиперлипопротеидемий относятся методы терапевтического афереза – плазмоферез и ЛНП-аферез.

Проведение хирургического лечения

при атеросклерозе показано в случаях высокой угрозы или развития окклюзии артерии бляшкой или тромбом. На артериях проводятся как открытые операции (эндартеректомия), так и эндоваскулярные - с дилатацией артерии при помощи баллонных катетеров и установкой стента в месте сужения артерии, препятствующего закупорке сосуда. 

При выраженном атеросклерозе сосудов сердца, угрожающем развитием инфаркта миокарда, проводят операцию аортокоронарного шунтирования. 
РЕКЛАМА

Прогноз

Атеросклеротический процесс ведет к поражению нескольких сосудистых бассейнов. При перенесенном инсульте вероятность развития инфаркта миокарда у таких пациентов выше в 3 раза, а поражение периферических артерий увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта – в 3 раза.

Профилактика

 

 

• 
  Отправной точкой первчной профилактики атеросклероза является определение наличия у пациента комплекса факторов риска.
  

Активные мероприятия, направленные на устранение или ослабление действия основных факторов риска заболевания, закономерно сопровождаются снижением частоты инфаркта миокарда, мозгового инсульта и внезапной сердечной смерти.

В ходе первичной профилактики проводятся мероприятия, направленные на изменение образа жизни (отказ от курения, изменение характера питания, адекватный уровень физической активности, нормализация массы тела), а также лечение дислипидемий, артериальной гипертензии и сахарного диабета при их наличии.

 

• 
  Вторичная профилактика атеросклероза
  

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний состоит из медицинских вмешательств и изменения образа жизни, направленных на уменьшение осложнений, рецидивов и прогрессирования болезни у пациентов с уже развившимися заболеванием сердца и сосудов.

---

Частота сердечно-сосудистых событий у пациентов с уже диагностированным заболеванием приблизительно в 5-7 раз выше, чем у практически здоровых людей.

В отсутствие лечения риск последующих событий составляет 10% в первый год и каждый следующий год увеличивается на 5%. В связи с таким высоким абсолютным риском вторичная профилактика особенно важна.

В настоящее время признано, что у некоторых категорий пациентов без кардиологических заболеваний ближайший 10-летний риск коронарных событии так же высок, как у лиц с уже развившимися заболеванием сердца и сосудов.

Пациенты, имеющие состояния, определяемые как «эквиваленты риска» (сахарный диабет, симптоматический атеросклероз сонной артерии, аневризма аорты, болезни периферических сосудов) относятся к категориям очень высокого и высокого риска.

Ведение таких пациентов должно осуществляться по правилам вторичной профилактики. Воздействие на факторы риска при вторичной профилактике производится по принципам, рекомендованным для пациентов групп высокого и очень высокого риска.

Поскольку главные факторы риска атеросклероза обусловливают 75% и более риска развития сердечно-сосудистых событий в целом, главное внимание при вторичной профилактике должно уделяться достижению оптимального контроля за факторами риска с помощью всех проверенных средств.

---

Согласно современным оценкам, ежедневный прием адекватных доз статинов , трех гипотензивных препаратов ( диуретик , бетаблокатор и ингибиторы АПФ в рекомендованных дозах), фолиевой кислоты (0,8мг) иацетилсалициловой кислоты ( Аспирин Кардио , Тромбо АСС ) (75мг) может снизить частоту рецидивов сердечно-сосудистых событий на 88%!

Информация

Информация

Краткий алгоритм диагностики и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза в соответствии с Рекомендациями Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2007г):

• 
  Снижение концентрации холестерина ЛПНП является главной стратегической целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, вызываемых атеросклерозом, а также основной задачей диетических и медикаментозных вмешательств у больных с атерогенными дислипопротеидемиями.
  
• 
  Скрининг для выявления дислипопротеинемий проводится при обращении к врачу независимо от повода у всех мужчин старше 35 лет и всех женщин старше 45лет.
  
• 
  У мужчин 20-35 лет и женщин 20-45 лет скрининг проводится при наличии сахарного диабета, отягощенного семейного анамнеза (по наличию сердечно-сосудистых заболеваний), а также при подозрении на наследственную гиперлипопротеинемию и при наличии у пациентов нескольких факторов риска атеросклероза (курение, артериальная гипертензия и др.).
  

 

• 
  Последовательность диагностики и коррекции нарушений липидного обмена
  
  • 
    ЭТАП 1.
    
    • 
      Определить полный липидный профиль пациента в крови, взятой натощак (после 9-12 часов голодания), и рассчитать отношение ОХС/ХС ЛВП.
      
    • 
      Оценить полученные результаты по таблице. 
      
      
      

 

Содержание общего холестерина	Содержание холестерина ЛПНП	Содержание триглицеридов	Содержание холестерина ЛПВП	Отношение общий холестерин/холестерин ЛПВП
оптимальный* < 5.0ммоль/л	оптимальный* < 3.0ммоль/л	оптимальный ≤1.7ммоль/л	Нормальный>1 ммоль/л для мужчин	>5 – свидетельствует о наличии дислипопртеидемии
умеренно повышенный ≥5.0-5.9ммоль/л	Умеренно повышенный ≥3.0-3.9ммоль/л	повышенный (ГТГ) >1.7ммоль/л	>1.2ммоль/л для женщин
высокий ≥6,0ммоль/л	высокий ≥4,0ммоль/л		оптимальное значение не определено.

---

 

Примечание:* у больных ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, облитерирующими заболеваниями периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты оптимальное содержание составляют: общий холестерин < 4.5ммоль/л (175мг/дл) и холестерин ЛПНП <2.5 ммоль\л(100мг/дл).

• 
  В большинстве случаев определяют содержание общего холестерина , триглицеридов и холестерина ЛПВП , а концентрацию холестерина ЛПНП рассчитывают по формуле Фривальда: Холестерин ЛПНП , моль/л = Общий холестерин - холестерин ЛПВП - триглицериды :2.2 
  
  
  

Холестерин ЛПНП , моль/л = Общий холестерин - холестерин ЛПВП - триглицериды :5

• 
  Расчет холестерина ЛПНП по формуле Фривальда приемлем в случаях, когда концентрация триглицеридов - менее 4.5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводят прямое определение концентрации ЛНП.
  
• 
  Коэффициент перевода холестерина ммоль/л в мг/дл: 1ммоль/л = 38.7 мг/дл.
  
• 
  Коэффициент перевода триглицеридов моль/л в мг/дл: 1 ммоль/л = 88.7 мг/дл.
  
• 
  ЭТАП 2.
  

Определить наличие клинических проявлений атеросклероза, соответствующих высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний:

• 
  Хроническая ИБС.
  
• 
  Атеросклероз сонных артерий.
  
• 
  Облитерирующие заболевания периферических сосудов.
  
• 
  Аневризма брюшного отдела аорты.
  
• 
  ЭТАП 3.
  

Определить наличие основных факторов риска помимо повышенного ХС ЛНП:

• 
  Курение.
  
• 
  Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием гипотензивных средств).
  
• 
  Низкое содержание холестерина ЛПВП (менее 1.0 ммоль/л или 40мг/дл). При этом холестерин ЛПВП равен или более 1.5 ммоль/л считается «отрицательным» фактором риска, при таком содержании один из факторов риска вычитается из общей их суммы.
  
• 
  Наличие родственников первой линии с ранним развитием ИБС (мужчины ранее 55 лет, женщины ранее 65 лет).
  
• 
  Возраст (мужчины – старше 45 лет, женщины – старше 55 лет).
  
• 
  ЭТАП 4.
  

Определить категорию 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице.

Категория очень высокого риска.

Больные с острым коронарным синдромом. Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте. Больные с наличием нескольких факторов риска, у которых при оценке по таблице SCORE суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний равен или более 10%.

Категория высокого риска

Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску (клинически выраженным атеросклерозом сонных и/или периферических артерий, аневризмой аорты, сахарным диабетом 2 типа, сахарным диабетом 1 типа с микроальбуминурией). Лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие нескольких факторов риска, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания составляет 5-9%.

Категория умеренного риска

Лица, у которых отсутствуют клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, но у которых существует риск развития атеросклероза сосудов вследствие наличия нескольких факторов риска. Лица, у которых при оценке по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания составляет 1-4%. Лица без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, но с отягощенным семейным анамнезом. Отягощенным анамнезом считается начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии ранее 55 лет, по женской – ранее 65 лет.

Категория – низкого риска

Лица без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний с одним фактором риска и с 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE менее 1%.

---

Смотрите также файлы

• Современные программы переводчики.docx

• Учреждение высшего профессионального образования санктпетербургский государственный университет.docx

• Активизация познавательных интересов младших школьников через урочную и внеурочную деятельность Автор обобщения опыта учитель начальных классов мбоу Бабкинская средняя общеобразовательная школа.docx

• Система студенческих соревнований.docx

• Реферат по учебному курсу Основы медицинских знаний Тема Питание и здоровье.docx