Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ
Начальник 2 ПСО
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__05__" __апреля__ 2021__ г.
Печать (при наличии печати)

АКТ N ___1____

о несчастном случае на производстве

			Код	3.01.
1. Дата несчастного случая		05.04.2021
		(число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного случая		10:35	Код 3.02.
		(местного времени)
1.2. Количество полных часов от начала работы		3 часf	Код 3.03.
		(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
19 ПСЧ 2 ПСО, город Пятигорск			ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
			Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
Начальник 2 ПСО Иванов Иван Иванович
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения	19 ПСЧ 2 ПСО

---

3.Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника					19 ПСЧ 2 ПСО
							ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
							Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
Иванов Иван Иванович
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:			Председатель комиссии: Исаков В.В. начальник отдела кадров, члены комиссии: Ветров В.А. начальник 19 ПСЧ, БуровА.М. заместитель начальника 19 ПСЧ
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)		Попов Г. В,
5.2. Пол (мужской, женский)		мужской					Код 3.05.
5.3. Дата рождения		17.07.1991					Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус		служащий по контракту					Код 3.12
5.5. Статус занятости							Код 3.13
5.6. Профессия (должность)		Водитель					Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай						8 лет 7 месяцев
						(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации						Код 3.07.
					(число полных лет и месяцев)

---

5.8. Семейное положение

холост

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

6.1. Вводный инструктаж

13.10.2015

(число, месяц, год)

6.2. Инструктаж на рабочем месте

Первичный 19.10.2015 Повторный 01.01.2016, 01.07.2016, 01.01.2017, 01.07.2017, 01.01.2018, 01.07.2018, 01.01.2019, 01.07.2019, 01.01.2020, 01.07.2020, 01.01.2021, 01.07.2021. (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

6.3. Стажировка:

не проводилась

(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась указывается "не проводилась")

6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

не проводилось

(указывается период обучения; если не проводилось указывается "не проводилось")

6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

не проводилось

(число, месяц, год, № протокола)

7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):

7.1. Медицинский осмотр

(предварительный, периодический): периодический 07.12.2015, 07.12.2016, 07.12.2017, 07.12.2018, 07.12.2019, 07.12.2020

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется")

7.2. Психиатрическое освидетельствование

07.12.2015, 07.12.2016, 07.12.2017, 07.12.2018, 07.12.2019, 07.12.2020

(число, месяц, год)

(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется указывается "не требуется")

7.3. Предсменный, (предполетный)

медицинский осмотр: не требуется

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется")

8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

8.1. Место происшествия:

19 ПСЧ 2 ПСО

(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:

не имеется

(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):

дверь грузового отсека, АПП – 5 – 0,5 2005 год выпуска, ГАЗ

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

не проводятся

Код 3.08.

(с указанием индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась"

8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

ИНН

(наименование, ИНН)

(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется)

8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем

месте: не проводилась

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

не проводилась

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

не проводилась

;

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")

---

8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
Боевая одежда пожарного Тип Б 03.02.2019
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:				Водитель Попов Г. В. Налил в ведро 2 литра бензина и не выгоняя автомобиль из гаража и не включив плафон освещения, протиснулся к топливному бачку, незафиксированная дверь грузового отсека закрылась. Внезапно произошел взрыв паров бензина в замкнутом пространстве.
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
Водитель Ерофеев А. С. вызвали скорую помощь, Попов В. Г. сознание потерял
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
9.1. Вид происшествия	Воздействие огня					Код 1.
	указывается вид (тип) несчастного случая
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение
о тяжести повреждения здоровья:			термический ожог пламенем головы, лица, шеи, спины, ягодиц, верхних и нижних конечностей III-IV степени 50% поверхности тела, термоингаляционное поражение дыхательных путей I-II степени. ЦРБ №3 города Пятигорск		Код МКБ
					Код 3.01.
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: нет
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:		Ерофеев А. С., город Пятигорск, ул. Саперов1, 8-998-328-4-142
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)

---

10. Причины несчастного случая:	халатность водителя, не выполнение инструкций по ОТ, слабый контроль со стороны руководства караула				Основная	Код 2.
	(указываются основная и сопутствующие
					Сопутств.	Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:			Попов Г. В. ИОТ ВР – 2/86– 2020, степень вины пострадавшего 100 %
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица				2 ПСО, Иванов Иван Иванович
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: повторный инструктаж каждые полгода
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
		Председатель комиссии: Исаков В.В
		(подпись, фамилия, инициалы, дата)
		Ветров В.А
		(подпись, фамилия, инициалы, дата)
		Буров А.М.
		(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
Вручено – Иванов И.И. принял

---

Смотрите также файлы

• 1. Выбор электродвигателя.doc

• Темы по кодификатору.pdf

• Реферат письменная работа, отражающая результаты исследования по проблеме. Реферат (объем 1215 страниц А4) имеет титульный лист, План, Введение (актуальность темы,.docx

• Ориентирование на местности содержание.ppt

• На результат труда и рост производства влияют природные, экономические.docx