Файл: Начальник 2 псо (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 98
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Форма Н-1
АКТ N ___1____о несчастном случае на производстве
| | |
| УТВЕРЖДАЮ | |
| Начальник 2 ПСО | |
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |
| "__05__" __апреля__ 2021__ г. | |
| Печать (при наличии печати) | |
| | | | ||
| | Код | 3.01. | ||
| | | | ||
| 1. Дата несчастного случая | | 05.04.2021 | ||
| | | (число, месяц, год) | ||
| | | | ||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | 10:35 | Код 3.02. | ||
| | (местного времени) | | ||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | 3 часf | Код 3.03. | ||
| | (часы) | | ||
| | | | | |
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||||
| 19 ПСЧ 2 ПСО, город Пятигорск | ИНН | ОКВЭД | ||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | | |||
| | Код 3.04. | |||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||||
| Начальник 2 ПСО Иванов Иван Иванович | ||||
| фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) | ||||
| Наименование структурного подразделения | 19 ПСЧ 2 ПСО | |||
| | | |||
| | | | | | | |||
| 3.Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | 19 ПСЧ 2 ПСО | | | |||||
| | ИНН | ОКВЭД | ||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | | |||||||
| | Код 3.04. | |||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | | |||||||
| Иванов Иван Иванович | ||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | ||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | Председатель комиссии: Исаков В.В. начальник отдела кадров, члены комиссии: Ветров В.А. начальник 19 ПСЧ, БуровА.М. заместитель начальника 19 ПСЧ | |||||||
| | ||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||
| | ||||||||
| | ||||||||
| 5.Сведения о пострадавшем: | | | ||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Попов Г. В, | | ||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | мужской | Код 3.05. | ||||||
| 5.3. Дата рождения | 17.07.1991 | Код 3.06. | ||||||
| 5.4. Профессиональный статус | служащий по контракту | Код 3.12 | ||||||
| 5.5. Статус занятости | | Код 3.13 | ||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Водитель | Код 3.14. | ||||||
| | | | | | | |||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 8 лет 7 месяцев | |||||||
| | (число полных лет и месяцев) | |||||||
| | , в том числе в данной организации | | | Код 3.07. | ||||
| | | | (число полных лет и месяцев) | | ||||
| | | | | | | | | | | |||||||||
| 5.8. Семейное положение | холост | |||||||||||||||||
| | (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| иждивении пострадавшего) | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | ||||||||||||||||||
| 6.1. Вводный инструктаж | 13.10.2015 | |||||||||||||||||
| | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| 6.2. Инструктаж на рабочем месте | Первичный 19.10.2015 Повторный 01.01.2016, 01.07.2016, 01.01.2017, 01.07.2017, 01.01.2018, 01.07.2018, 01.01.2019, 01.07.2019, 01.01.2020, 01.07.2020, 01.01.2021, 01.07.2021. (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии | |||||||||||||||||
| | (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | | | | |||||||||||||||
| | | | | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
| 6.3. Стажировка: | не проводилась | |||||||||||||||||
| | (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась указывается "не проводилась") | |||||||||||||||||
| 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||||||||||
| не проводилось | ||||||||||||||||||
| (указывается период обучения; если не проводилось указывается "не проводилось") | ||||||||||||||||||
| 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||||||||||
| не проводилось | ||||||||||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||||||||||||||||||
| 7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| 7.1. Медицинский осмотр | | |||||||||||||||||
| (предварительный, периодический): периодический 07.12.2015, 07.12.2016, 07.12.2017, 07.12.2018, 07.12.2019, 07.12.2020 | | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется") | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||
| 7.2. Психиатрическое освидетельствование | 07.12.2015, 07.12.2016, 07.12.2017, 07.12.2018, 07.12.2019, 07.12.2020 | |||||||||||||||||
| | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (если проведение психиатрического освидетельствования не требуется указывается "не требуется") | ||||||||||||||||||
| 7.3. Предсменный, (предполетный) | | |||||||||||||||||
| медицинский осмотр: не требуется | | |||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется") | ||||||||||||||||||
| 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | ||||||||||||||||||
| 8.1. Место происшествия: | 19 ПСЧ 2 ПСО | |||||||||||||||||
| | (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| 8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | не имеется | |||||||||||||||||
| | (указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| 8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | ||||||||||||||||||
| дверь грузового отсека, АПП – 5 – 0,5 2005 год выпуска, ГАЗ | ||||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| | | | | | | |||||||||||||
| 8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | не проводятся | Код 3.08. | ||||||||||||||||
| | (с указанием индивидуального номера | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась" | ||||||||||||||||||
| 8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||||||||||||||
| | ИНН | |||||||||||||||||
| (наименование, ИНН) | | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется) | ||||||||||||||||||
| 8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем | | |||||||||||||||||
| месте: не проводилась | | |||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | | |||||||||||||||||
| не проводилась | | |||||||||||||||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | | |||||||||||||||||
| не проводилась | ; | |||||||||||||||||
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась") | | |||||||||||||||||
| | | |||||
| 8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | ||||||
| Боевая одежда пожарного Тип Б 03.02.2019 | ||||||
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| 9. Обстоятельства несчастного случая: | Водитель Попов Г. В. Налил в ведро 2 литра бензина и не выгоняя автомобиль из гаража и не включив плафон освещения, протиснулся к топливному бачку, незафиксированная дверь грузового отсека закрылась. Внезапно произошел взрыв паров бензина в замкнутом пространстве. | |||||
| | ||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||
| Водитель Ерофеев А. С. вызвали скорую помощь, Попов В. Г. сознание потерял | ||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||
| | ||||||
| установленные в ходе расследования) | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | | | | | | |
| 9.1. Вид происшествия | Воздействие огня | Код 1. | ||||
| | указывается вид (тип) несчастного случая | | ||||
| | ||||||
| | ||||||
| 9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение | ||||||
| о тяжести повреждения здоровья: | термический ожог пламенем головы, лица, шеи, спины, ягодиц, верхних и нижних конечностей III-IV степени 50% поверхности тела, термоингаляционное поражение дыхательных путей I-II степени. ЦРБ №3 города Пятигорск | Код МКБ | ||||
| | | Код 3.01. | ||||
| | | |||||
| 9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: нет | ||||||
| | ||||||
| (нет, да - указывается состояние и степень опьянения | ||||||
| | ||||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | ||||||
| | ||||||
| 9.4. Очевидцы несчастного случая: | Ерофеев А. С., город Пятигорск, ул. Саперов1, 8-998-328-4-142 | |||||
| | ||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | ||||||
| | | | | | ||
| 10. Причины несчастного случая: | халатность водителя, не выполнение инструкций по ОТ, слабый контроль со стороны руководства караула | Основная | Код 2. | |||
| | (указываются основная и сопутствующие | | ||||
| | | Сопутств. | Код 2. | |||
| причины несчастного случая | ||||||
| | ||||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | ||||||
| | ||||||
| нормативных актов | ||||||
| | ||||||
| 11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | Попов Г. В. ИОТ ВР – 2/86– 2020, степень вины пострадавшего 100 % | |||||
| | ||||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | ||||||
| | ||||||
| предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и | ||||||
| | ||||||
| их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; | ||||||
| | ||||||
| при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, | ||||||
| | ||||||
| указывается степень его вины в процентах) | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | 2 ПСО, Иванов Иван Иванович | |||||
| | ||||||
| (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) | ||||||
| | | |||||
| 12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: повторный инструктаж каждые полгода | ||||||
| | ||||||
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | ||||||
| | Председатель комиссии: Исаков В.В | |||||
| | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |||||
| | Ветров В.А | |||||
| | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |||||
| | Буров А.М. | |||||
| | (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |||||
| Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу | ||||||
| Вручено – Иванов И.И. принял | ||||||
| | ||||||