Файл: Медицинская карта стационарного больного Казанцева Сергея Владимировича Диагноз.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 159
Скачиваний: 7
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Медицинская карта стационарного больного Казанцева Сергея Владимировича Диагноз: ВДТБ (02.06.2020) верхней доли правого легкого (инфильтративный) Д+ МБТ+ ПЦР0, М+ К+ Рез.1 (Н+), Рез 2- Гист 0 Кат 1 Ког2 (02.06.2020) Осложнения: инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка, обструктивный туберкулезный пневмонит S3 правого легкого. Куратор: Приходько Елизавета Викторовна, 4 курс, 15 группа, 2 лечебный факультет Донецк-2022 г.
Ф.И.О.: Казанцев Сергей Владимирович Пол: Мужской Возраст: 39 лет (26.03.1978г.р.) Место жительства: г.Макеевка Место работы: не работает (инвалид 3-й группы) Дата поступления: 02.06.2020 2. Жалобы больного (на момент поступления) На момент поступления предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, одышку, потливость, слабость, снижение веса (2 кг за месяц). 3. Анамнез жизни Туберкулезный контакт указать не может. Трудовой стаж – 10 лет, во вредных условиях – 3 месяца. Проживает в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В местах лишения свободы не прибывал. Является инвалидом 3 группы (остеомиелит коленного сустава, большеберцовой кости). Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Умеренное употребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает, курение – 1 пачка в день. Вирусный гепатит, тифы, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии (в течение 5 лет) не проводились. На «Д» учете у фтизиатра, в ДОЦ СПИД не состоял. ФЛГ обследование: в 2014 году. 4. Анамнез заболевания Считает себя больным с мая 2020 года, когда впервые появился кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечение проходил самостоятельно. За медицинской помощью обратился 31.05.20 в ГБ №3 г. Макеевки. При обследовании на обзорной рентгенограмме ОГК выявлены изменения. Направлен в ГПТД г. Макеевки. Консультация фтизиатра по месту жительства: 02.06.2020. Проведено исследование мокроты на КУБ (02.06.2020 – КУБ 1+). Курс неспецифической противовоспалительной терапии амбулаторно не проходил. 5. Данные объективного обследования Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание не регулярное, аппетит снижен. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Рост –180 см, вес – 60 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Форма грудной клетки астеническая. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипы и другие дыхательные шумы отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. АД–120/80 мм рт.ст., ЧСС–90 уд/мин. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. Живот мягкий, болезненность в органах брюшной полости не отмечается. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез не нарушены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отёков на ногах нет. 6. Предварительный диагноз ВДТБ (02.06.2020) верхней доли правого легкого (инфильтративный) Д+ МБТ+ ПЦР0, М+ К+ Рез.1 (Н+), Рез 2- Гист 0 Кат 1 Ког2 (02.06.2020). Осложнения: инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка, обструктивный туберкулезный пневмонит S3 правого легкого. 7. План исследования
8. Данные исследования с интерпретацией патологических изменений Общий анализ крови (02.06.2020):
Заключение: наблюдается лейкоцитоз, повышены сегментоядерные нейтрофилы (нейтрофилез), понижены показатели лимфоцитов (лимфоцитопения) и моноцитов (моноцитопения). Биохимический анализ крови (02.06.2020):
Заключение: все показатели биохимического анализа крови в норме. Общий анализ мочи:
Заключение: все показатели общего анализа мочи в норме. Анализ крови на ИФА: 02.06.2020 АТ к ВИЧ не обнаружены. Микроскопия мазка мокроты: Проведена 02.06.2020 г. Заключение: положительный результат, КУБ 2+ (бактериовыделение массивное). Исследование мокроты на МБТ: Проведено 02.06.2020 г. Заключение: возбудителем является МБТ, обнаружен рост МБТ 3+ (бактериовыделение массивное). Результат ТЛЧ: Выявлена устойчивость к H, чувствителен ко всем остальным ПТП 1-й линии. Инструментальные методы. Рентгенологическое обследование:  Описание: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяются справа в верхней доле неправильной формы и неоднородной структуры инфильтрат с нечетким верхним и ровным нижним краем размерами 4х9, соединяющийся с корнем легкого при помощи «дорожки». Корни легких структурны. Тень сердца и диафрагмы без особенностей. Заключение: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (перициссурит). Бронхоскопия (02.06.2020) : выявляется плотный туберкулезный инфильтрат с гладкой поверхностью на правом бронхе, красного цвета. Язвы неправильной формы, с изъеденными краями, неглубокие, покрытые грануляциями. Диагноз: инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка. 9. Обоснование клинического диагноза, его формулировка согласно клинической классификации туберкулеза Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на момент поступления: кашель с отделением мокроты слизистого характера, одышку, потливость, слабость, снижение веса (2 кг за месяц); из данных анамнеза – наличие вредных привычек (курение); объективных данных: при аускультации над легкими определяется жесткое дыхание; данных лабораторных исследований: из анализа мазка мокроты: обнаружен рост КУБ 2+, из исследования мокроты на МБТ: обнаружен рост МБТ 3+. Очевидное нахождение микобактерий туберкулеза в мокроте больного. Из данных рентгенологического исследования: на обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции справа в верхней доле неправильной формы и неоднородной структуры инфильтрат с нечетким верхним и ровным нижним краем размерами 4х9, соединяющийся с корнем легкого при помощи «дорожки». Корни легких структурны. Тень сердца и диафрагмы без особенностей. Заключительный диагноз: ВДТБ (02.06.2020) верхней доли правого легкого (инфильтративный) Д+ МБТ+ ПЦР0, М+ К+ Рез.1 (Н+), Рез 2- Гист 0 Кат 1 Ког2 (02.06.2020) Осложнения: инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка, обструктивный туберкулезный пневмонит S3 правого легкого. 10. План лечения: 2 режим, диета №11 При проведении теста на лекарственную чувствительность выявлено, что у больного имеется резистентность к ПТП 1 линии Изониазиду, значит, будет проведена этиотропная терапия с применением стандартной схемы по 2 режиму: 6 R-Z-E-Lfx Рифампицин (R) - 0,6г ежедневно утром 1 раз в сутки, Пиразинамид (Z) - 1,8 г ежедневно утром 1 раз в сутки, Этамбутол (E) – 1,2г ежедневно утром 1 раз в сутки; Левофлоксацин (Lfx) – 0,8 г ежедневно утром 1 раз в сутки. Патогенетическое лечение: Противовоспалительная терапия - Преднизолон 20 мг в сутки. Для профилактики гепатотоксичного действия рифампицина и пиразинамида – Эссенциале 2 капс. 3 раза в день. Для предупреждения побочных эффектов этамбутола - комбилипен 1мл в/м. В фазе интенсивной терапии применяются: - противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин, ибупрофен, контрикал, гордокс); - десенсибилизирующие препараты (тиосульфат Na, глюконат Ca); - антиоксиданты (Натрия тиосульфат и Токоферол ацетат); - токсико-аллергические (Контрикал, Гордокс); - глюкокортикостероиды (Преднизолон); - гепатопротекторы (Эссенциале) В фазе поддерживающей терапии: - стимулирующие препараты, направленные на формирование фиброзных образований (Пирацетам), - препараты, стимулирующие репаративные процессы (Хондролон), - иммуностимуляторы (Левамизол). Витаминотерапия: витамины В6, В12, В1. Диета: стол №11 Санитарно-курортное лечение, где будет продолжаться химиотерапия, проводится физиотерапия. Рентгенконтроль через 2 месяца после начала лечения. 11. Дневник на день курации: 02.06.2020 Жалуется на кашель с отделением мокроты слизистого характера, одышку, потливость, слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, жесткое дыхание, хрипы и другие дыхательные шумы отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. АД–120/80 мм рт.ст., ЧСС–90 уд/мин. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. Живот мягкий, болезненность в органах брюшной полости не отмечается. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез не нарушены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отёков на ногах нет. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. 12. Эпикриз: Больной, Казанцев Сергей Владимирович, 1978 года рождения, заболел остро в мае 2020 года, когда впервые появился кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечение проходил самостоятельно. За медицинской помощью обратился 31.05.20 в ГБ №3 г. Макеевки. При обследовании на обзорной рентгенограмме ОГК выявлены изменения. Направлен в ГПТД г. Макеевки. Консультация фтизиатра по месту жительства: 02.06.2020. Проведено исследование мокроты на КУБ (02.06.2020 – КУБ 1+). Курс неспецифической противовоспалительной терапии амбулаторно не проходил. Из данных рентгенологического исследования: на обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции определяются справа в верхней доле неправильной формы и неоднородной структуры инфильтрат с нечетким верхним и ровным нижним краем размерами 4х9, соединяющийся с корнем легкого при помощи «дорожки». Корни легких структурны. Тень сердца и диафрагмы без особенностей. При объективном исследовании общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Питание не регулярное, аппетит снижен. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипы и другие дыхательные шумы отсутствуют. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. АД–120/80 мм рт.ст., ЧСС–90 уд/мин. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. Живот мягкий, болезненность в органах брюшной полости не отмечается. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез не нарушены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отёков на ногах нет. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, повышены сегментоядерные нейтрофилы (нейтрофилез), понижены показатели лимфоцитов (лимфоцитопения) и моноцитов (моноцитопения). Биохимический анализ крови и общий анализ мочи в норме. В связи с проведенными инструментальными и лабораторными обследованиями диагностирован: ВДТБ (02.06.2020) верхней доли правого легкого (инфильтративный) Д+ МБТ+ ПЦР0, М+ К+ Рез.1 (Н+), Рез 2- Гист 0 Кат 1 Ког2 (02.06.2020) с осложнениями: инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка, обструктивный туберкулезный пневмонит S3 правого легкого. Назначено лечение, с учетом теста на лекарственную чувствительность (устойчивость к ПТП 1 линии Изониазиду): рифампицин - 0,6 г, пиразинамид - 1,8 г, этамбутол – 1,2 г, левофлоксацин – 0,8 г, эссенциале – 5 мл, преднизолон - 20 мг/сутки витамин В6 – 1 мл, B12 – 1мл, B1 – 1 мл., диета стол №11. 13. Прогноз Прогноз неблагоприятный в связи с допущенными осложнениями туберкулеза (инфильтративный туберкулез правого бронха 3 порядка, обструктивный туберкулезный пневмонит S3 правого легкого). 14. Использованная литература Корж Е.В. Фтизиатрия: учебное пособие, 2-е изд., перераб. И доп., Донецк, 2013. - С.24-43. Перельман М. И., Богадельникова И. В. П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. -- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 448 с.: ил. + CD. Фтизиатрия : учебник / В. Ю. Мишин, С. П. Завражнов, А. В. Митронин, А. В. Мишина. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. Мирошин, Г. Ф. Туберкулез : учебное пособие / Г. Ф. Мирошин, Ю. Д. Мирошина. — Москва : Издательство Юрайт, 2021. |