Файл: I. Введение в курс Общая и частная патология. Основы осмотра больного.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 236
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При установлении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают параллельно левой границы относительной тупости сердца, несколько отступив от нее кнаружи в том же межреберье (обычно в V) и проводят тишайшую перкуссию, постепенно перемещая палец кнутри до появления тупого звука. Отметку границы делают по наружной стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону притупленного звука. В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается в V межреберье на 2–2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, хотя иногда может и совпадать с левой границей относительной тупости сердц
Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во II межреберье справа и слева, установив палец-плессиметр параллельно краю грудины по срединно-ключичным линиям.
Перкуссию проводят в сторону грудины до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.
В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а размер его поперечника составляет 4,5–6 см. Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия. Расширение тупости сосудистого пучка может возникать при опухоли средостения. Увеличение тупости во II межреберье справа возможно при расширении или аневризме аорты, во II межреберье слева – при расширении легочной артерии.
Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М. Г. Курлову. Вначале определяют правый контур сердца, затем – левый
результате определения контура у пациента мы можем сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение.
В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.
1. Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка); длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси – уменьшается.
2. Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется, поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.
3. Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.
4. Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.
5. «Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационной кардиомиопатией.
Аускультация сердца Выслушивание сердца является одним из наиболее ценных физических методов его исследования.
При проведении аускультации сердца необходимо соблюдать определенные правила и методические приемы.
Исследование больного осуществляется при соблюдении тишины, в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания. Некоторые звуковые явления сердца могут резко изменяться после физической нагрузки. Поэтому в ряде случаев во время аускультации пациенту (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору.
Врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. В некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).
При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания.
Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей; клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины; трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа. Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий).
Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область левожелудочкового (верхушечного) толчка (V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии); клапана аорты – II межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины); клапана легочной артерии – II межреберье у левого края грудины; трехстворчатого клапана – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.
Для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания этих точек, однако наиболее распространенной является та, которая отражает убывающую частоту поражения клапанов сердца. Выслушивание сердца проводится в следующей последовательности: 1 точка – верхушка сердца, 2 точка – II межреберье справа от грудины, 3 точка – II межреберье слева от грудины, 4 точка – основание мечевидного отростка, 5 – точка или зона Боткина-Эрба (III–IV межреберья слева от грудины). Если требуют обстоятельства, то выслушиваться могут и другие точки околосердечной области
Аускультация сердца позволяет выявить два вида звуковых явлений
– тоны и шумы, которые различаются по слуховому восприятию. Но в любом случае для характеристики того или иного звука мы должны определить:
– эпицентр звука; – отношение к фазам сердечной деятельности;
– громкость или интенсивность;
– продолжительность.
При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны. Они различны по своим аускультативным свойствам, поэтому основная задача исследователя – научиться их диагностировать.
В диагностике заболеваний сердца большую роль отводят правильной оценке сердечных шумов. Сердечными шумами называют своеобразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов и закрываемых ими отверстий. При обнаружении шумов необходимо уточнить, являются ли они внутрисердечными или внесердечными.
По отношению к деятельности сердца шумы бывают систолическими и диастолическими.
Диастолические шумы различают трех видов: протодиастолические (возникают в начале диастолы, сразу после II тона), мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы) и пресистолические (появляются в конце диастолы перед I тоном). Внутрисердечные (интракардиальные) шумы могут быть органическими, неорганическими (функциональными) и акцидентальными (невинными).
Органические шумы обусловлены морфологическими изменениями клапанов сердца (укорочение или разрушение створок), закрываемых ими отверстий (сужение сердечных отверстий из-за сращения между собой створок клапанов) или дефектов перегородок. При аускультации такие шумы являются более громкими, грубыми, продолжительными, отличаются постоянством.
Воспалительные или дегенеративные заболевания вызывают укорочение или разрушение створок клапана, в результате чего он оказывается не в состоянии полностью закрыть соответствующее отверстие. Это обозначают как его недостаточность.
При недостаточности клапанов шум возникает вследствие обратного тока крови через образовавшееся патологическое отверстие. Эти шумы еще обозначают шумами регургитации. Если патологический процесс вызывает образование спаек, то створки клапана могут срастаться между собой и формируется стеноз отверстия. В этом случае шум возникает из-за прохождения крови через узкое отверстие.
Такие шумы называют шумами изгнания. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Среди систолических наиболее часто встречаются шумы при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов (это шумы обратного тока или регургитационные), стенозе устья аорты и легочной артерии (это шумы прямого тока крови), дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолические шумы наблюдаются при стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстий, недостаточности клапана аорты и легочной артерии.
Систолодиастолический шум возникает при открытом артериальном (боталловом) протоке. Рассмотрим механизмы возникновения и аускультативные особенности перечисленных органических шумов. Недостаточность митрального клапана развивается чаще всего при ревматической лихорадке. В результате воспалительного процесса развивается укорочение и деформация створок клапана, и он не в состоянии перекрыть левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому во время систолы при повышении внутрижелудочкового давления кровь перемещается из левого желудочка не только в аорту (как в норме), но и в левое предсердие.
Шум недостаточности митрального клапана имеет эпицентр в области верхушки сердца (1-я точка аускультации), иррадиирует в левую подмышечную область. Чаще всего шум сливается с ослабленным I тоном и занимает или часть систолы или всю систолу. Продолжительность шума определяется степенью дефекта клапанного аппарата и объемом регургитации (чем больше объем регургитации, тем продолжительнее шум). По форме шум может быть убывающим (если занимает часть систолы) или постоянным (если продолжается всю систолу). При недостаточности трехстворчатого клапана кровь во время систолы регургитирует через патологическое отверстие из правого желудочка в правое предсердие. Эпицентр данного шума располагается в IV точке аускультации, типичной иррадиации нет. Данный шум усиливается на вдохе.
Формирование стеноза устья легочной артерии препятствует току крови в систолу из правого желудочка. Это наблюдается чаще в виде врожденного порока сердца. Шум лучше выслушивается во II межреберье слева от грудины (3-я точка аускультации). Конкретной иррадиации не имеет. Интенсивность шума нарастает к середине систолы, а затем снижается ко II тону
Функциональные (неорганические) шумы возникают при морфологически не измененных клапанах и клапанных отверстий сердца, без анатомических нарушений его строения. Функциональные шумы отличаются от органических по ряду признаков: функциональные шумы высокоизменчивы, по тембру обычно мягкие, дующие (никогда не бывают грубыми, скребущими).
Среди причин функциональных шумов следует назвать:
1) ускорение кровотока при анемиях;
2) лихорадочные состояния, сопровождающиеся тахикардией;
3) наличие дисфункции папиллярных мышц, что вызывает нарушение функции митрального клапана и создает условия для регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие;
4) формирование относительной недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов и клапана легочной артерии при развитии дилатации полостей желудочков и легочной артерии у больных с миокардитами, кардиомиопатиями, инфарктом миокарда, легочной гипертонией
Шум трения перикарда чаще всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца.
Данный шум имеет ряд отличий от внутрисердечных (интракардиальных) шумов:
1) напоминает по звуку на царапанье неровных поверхностей («крр-крр»);
2) при аускультации шум трения перикарда ощущается как более близкий к поверхности тела и к уху врача;
3) в ряде случаев шум трения перикарда можно пропальпировать в области его аускультации;
4) выслушивается и в систолу, и в диастолу (систолодиастолический шум) или слышен непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу);
5) отмечается непостоянством как по локализации, так и по продолжительности звучания;
6) шум трения перикарда практически не иррадиирует (в отличие от большинства внутрисердечных шумов);
7) шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в зоне абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперед (что не характерно для внутрисердечных шумов). Плевроперикардиальный (псевдоперикардиальный) шум возникает в результате воспалительных изменений в плевре, прилегающей к сердечной сумке.
При сокращении сердца и уменьшении его объема во время систолы край легкого расправляется, а вместе с ним перемещаются и листки плевры. Если есть воспаление плевральных листков, то эти движения сопровождаются шумом трения плевры, выслушиваемым одновременно с сокращениями сердца.