Файл: I. Введение в курс Общая и частная патология. Основы осмотра больного.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 232
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пальпация привратника Привратник пальпируют по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией (справа от белой линии). Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают по этой биссектрисе и на вдохе набирают кожную складку. Во время выдоха больного постепенно погружают кончики пальцев правой руки вглубь и при задержке дыхания осуществляют скольжение перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывая через пилорический отдел желудка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего свою форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры. При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в двенадцатиперстную кишку жидкости и газа вследствие надавливания.
. Аускультация живота Аускультация как метод исследования для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта имеет ограниченные возможности. Ее используют лишь для выслушивания перистальтических кишечных шумов. Аускультацию следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание кишечных шумов провидится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстой и тонкой кишкой.
При аускультации живота в норме выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5–10 в мин кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника. Более выраженная перистальтика кишечника, отчетливо слышимая и без фонендоскопа (урчание), появляется при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах толстой кишки (дискинезиях), некоторых формах неврозов. При механической кишечной непроходимости перистальтические шумы резко усиливаются, при парезе кишечника резко ослабевают, при развитии перитонита – кишечная перистальтика исчезает (это носит название «мертвой тишины»). У пациентов с фибринозным перитонитом можно выявить шум трения брюшины в такт дыхательных движений.
При аускультации желудка можно выслушать шум плеска. Больной находится в горизонтальном положении, а врач наносит очень быстрые несильные, отрывистые толчки полусогнутыми пальцами правой руки по эпигастральной области. Такое явление может наблюдаться у больных со стенозом привратника через 7-8 часов после приема пищи и говорит о наличии в желудке газа и жидкости или (редко) о выраженной гиперсекреции желудка. Выявление шума плеска справа от средней линии живота свидетельствует о расширении препилорического отдела желудка и является возможным признаком стеноза привратника (симптом Василенко
Пальпация поджелудочной железы В норме поджелудочная железа пальпируется очень редко, в связи с ее глубоким расположением и мягкой консистенцией. Ее пальпация становится возможной лишь при значительном похудании больного и выраженной дряблости брюшной стенки, а также при увеличении и уплотнении железы.
Пальпация поджелудочной железы должна проводиться натощак (лучше после приема накануне слабительных средств) по всем правилам глубокой пальпации живота. Сначала проводят определение нижней границы большой кривизны желудка. Затем устанавливают полусогнутые пальцы пальпирующей правой руки на 2–3 см выше большой кривизны желудка и во время вдоха поверхностным движением вверх набирают кожную складку. Потом при каждом выдохе постепенно погружают пальцы до задней брюшной стенки и при задержке дыхания производят скользящее движение сверху вниз. При этом прощупывание поджелудочной железы (если оно вообще возможно) происходит через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5–2 см. При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому может легко прощупываться. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, может менять форму живота. В диагностике такого распространенного заболевания, как хронический панкреатит, помогает выявление некоторых специфических симптомов.
Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить с какого места следует начинать пальпацию. На практике границы печени определяют по методу М. Г. Курлова. Перкуссия печени начинается с определения верхней границы (первый размер) по правой срединно-ключичной линии при помощи тихой перкуссии. Пациент должен располагаться в горизонтальном положении. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого легкого, то перкуссию ведут также, как и при определении нижней границы правого легкого, располагая палец-плессиметр соответственно ребрам и межреберьям (начиная со II межреберья) и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Верхняя граница в норме находится в V межреберье. Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводя тихую перкуссию снизу вверх до появления тупого звука. В норме первый прямой размер составляет 9–10 см. Второй размер печеночной тупости по Курлову определяется по передней срединной линии.
Верхнюю границу печени по этой линии определить не представляется возможным, так как выше печени расположено сердце. Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией.
При определении нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии и проводят тихую перкуссию, перемещаясь вверх до появления тупого перкуторного звука. В норме второй прямой размер составляет 7–9 см. Третий размер печеночной тупости по Курлову (косой размер) определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на левую реберную дугу перпендикулярно к ней, проводят тихую перкуссию и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. В норме третий косой размер составляет 6–8 см. При проведении пальпации печени по методу В. П. Образцова-Н. Д. Стражеско больной принимает горизонтальное положение (лежа на спине), а врач садится на стул справа от него. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены. При необходимости пальпация печени может проводиться в положении пациента на левом боку или в положении больного стоя. Прежде чем установить правую руку для проведения пальпации, перкуторно определяют нижнюю границу абсолютной тупости печени по срединно-ключичной линии. Левой рукой фиксировать область правого подреберья больного таким образом, чтобы ее ладонь прилегала к заднее-боковой поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную дугу сбоку и частично спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной клетки во время выдоха и способствует движению диафрагмы, в результате чего печень опускается и становится доступной для пальпации. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается по срединно-ключичной линии на несколько сантиметров ниже границы абсолютной печеночной тупости. Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вперед и вверх. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами. Этот прием повторяется до контакта с краем печени
В норме нижний край печени может пальпироваться при глубоком вдохе, располагаясь на 1 см ниже края реберной дуги. При этом край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, безболезненный. Смещение нижнего края печени выявляется при опущении печени, но в этом случае происходит опущение и верхней границы печени, определяемой при перкуссии.
.Пальпация печениПри увеличении печени (гепатомегалии), которая может отмечаться при различных заболеваниях (гепатиты, жировая инфильтрация и цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, опухоль печени).
При истинном увеличении печени положение верхней границы ее абсолютной тупости, как правило, не изменяется, тогда как размеры печеночной тупости возрастают. При различных заболеваниях печени наряду с гепатомегалией отмечаются и другие изменения ее нижнего края, определяемые при пальпации. Консистенция печени может оставаться мягкой (при острых гепатитах), иногда даже приобретая «тестообразный» характер (при жировой инфильтрации). Консистенция печени становится плотной (при хронических гепатитах), твердой (при циррозе печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей). Закругленный край печени наблюдается при жировой инфильтрации печени и хронической сердечной недостаточности, а при циррозе печени становится неровным и заостренным.
При растяжении капсулы печени (венозный застой, острый гепатит) или воспалении ее серозной оболочки (перигепатит) появляется умеренная, а иногда и выраженная болезненность при пальпации.
При скоплении значительного количества жидкости в брюшной полости (асцит) пропальпировать печень с помощью обычных приемов зачастую не удается. В таких случаях применяют методику баллотирующей пальпации, позволяющей ориентировочно судить о положении нижнего края печени. Кончиками четырех согнутых и сложенных вместе пальцев правой руки проводят короткие толчки перпендикулярно по отношению к предполагаемой поверхности печени, начиная с уровня пупка или чуть ниже и перемещая постепенно правую руку по направлению к реберной дуге. Как только пальцы нанесут толчок в области края печени, последний сначала погрузится вглубь брюшной полости, а затем вернется обратно и слегка ударит о пальцы (симптом плавающей льдинки).
При пальпации желчного пузыря необходимо помнить, что он в норме не прощупывается, так как обычно очень мало выступает из-под нижнего края печени и имеет мягкую консистенцию. Доступным для пальпации он становится при увеличении желчного пузыря или уплотнении его стенок. Методика пальпации желчного пузыря заключается в следующем. После определения положения нижнего края печени сразу же ниже в точке пересечения с наружным краем правой прямой мышцы живота располагают большой или (лучше) средний палец правой руки и просят больного сделать глубокий вдох, во время которого желчный пузырь опускается и в случае его увеличения обходит пальпирующий палец.
При развитии воспалительного процесса в желчном пузыре стенки его уплотняются, а сам он становится болезненным при пальпации и малоподвижным.
При наличии в желчном пузыре большого количества конкрементов при пальпации помимо болезненности можно ощутить его неровную мелкобугристую поверхность. Перкуссия и пальпация селезенки
Перкуссия селезенки позволяет лишь весьма ориентировочно оценить ее положение и размеры, в связи с чем данная методика не получила широкого распространения среди практикующих врачей. Для определения границ селезеночной тупости применяют тихую перкуссию, так как верхний полюс селезенки непосредственно примыкает к желудку и кишечнику, дающим при перкуссии тимпанический звук. Перкуссия селезенки проводится в вертикальном положении больного с вытянутыми вперед руками или в положении его на правом боку (левая рука больного должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах).
Для определения верхней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают по средней подмышечной линии в VI–VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на XI ребре.
Для определения нижней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Отметку границы проводят со стороны пальца, обращенного в сторону тимпанического звука. В норме нижняя граница селезеночной тупости находится на уровне XI ребра. Расстояние между верхней и нижней границей селезенки характеризует величину поперечника селезеночной тупости, в норме он составляет 4–6 см. Для нахождения передней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно X ребру и непосредственно по нему проводят тихую перкуссию до перехода тимпанического звука в тупой. Отметку делают со стороны тимпанического звука. В норме передняя граница селезеночной тупости находится на 1–2 см левее передней подмышечной линии. Для установления задней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру примерно между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и перкутируют по X ребру, но уже кпереди до появления тупого звука.