Файл: I. Введение в курс Общая и частная патология. Основы осмотра больного.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 230
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В большинстве случаев встречается их сочетание, особенно кифосколиоз – искривление позвоночника кзади и в сторону.
Такая деформация вызывает ограничение глубины дыхания, смещение сердца и крупных сосудов, что в конечном итоге приводит к нарушению легочной вентиляции, формированию легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
Причинами кифосколиоза являются туберкулез и травмы позвоночника, полиомиелит, рахит, торакопластика. У здоровых лиц обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания.
В патологических случаях грудная клетка становится асимметричной и одна из ее половин отстает при дыхании. Увеличение объема одной из половин грудной клетки встречается при синдроме гидроторакса (наличие жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера), пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), гидропневмоторакса (одновременном скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости).
Параллельно пораженная сторона отстает в акте дыхания и имеет сглаженность межреберных промежутков. Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при сморщивании больших участков легких в результате пневмосклероза или оперативного удаления доли или всего легкого, развитии фиброзного процесса в плевральной полости (плевральные спайки или полное заращение плевральной щели), при синдроме обтурационного ателектаза (спадение всего или части легкого вследствие закрытия просвета бронха опухолью или инородным телом)
Ограниченное выпячивание грудной клетки может наблюдаться при периостите, опухоли ребра, абсцессе грудной стенки. Важное диагностическое значение имеет определение симметричности расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток.
Так, при развитии туберкулезного инфильтрата в области верхушки легкого, верхнедолевой пневмонии, сухом плеврите, переломе ребер может наблюдаться более высокое расположение ключиц и лопаток вследствие рефлекторного спазма грудных мышц при раздражении болевых рецепторов.
Определение симметричности движений грудной клетки осуществляется путем осмотра ее врачом спереди и сзади во время спокойного дыхания. Если освещение недостаточное, то для определения отставания одной из половин грудной клетки к симметричным местам ее прикладывают ладони и просят больного глубоко дышать. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании свидетельствует о наличии патологического процесса в этой половине (пневмония, опухоль легкого, сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия).
Для определения величины дыхательной экскурсии грудной клетки измеряют ее окружность на уровне сосков во время спокойного дыхания на высоте вдоха и выдоха.
Аускультация легких
Аускультация (auscultatio) – метод исследования звуковых явлений, возникающих при их выслушивании. Первые упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа – имеются указания на шум трения плевры, влажные хрипы в лёгких, шум плеска. Аускультация включает в себя выслушивание основных и побочных дыхательных шумов, а также определение бронхофонии.
Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке) и посредственную (при помощи стетоскопа или фонендоскопа).
Аускультация с применением стетоскопа и фонендоскопа в отличие от прямого метода имеет ряд преимуществ:
– более громкий звук при аускультации;
– удобнее в гигиеническом отношении;
– позволяет выслушивать звуки на меньшем участке и более точно их локализовать.
При аускультации легких необходимо соблюдать ряд правил:
– в помещении должно быть тихо и тепло, для слуховой адаптации соблюдается тишина в течение 2-3 минут;
– грудная клетка исследуемого должна быть обнажена;
– стетоскоп следует плотно прижимать к телу, избегая трения, при этом воронка его не должна быть холодной;
– не следует прикасаться к трубкам стетоскопа во время выслушивания, так как это создает дополнительные звуки;
– в зависимости от состояния больного аускультацию проводят в положении стоя, сидя или лежа на боку и спине;
– аускультация проводится в точках сравнительной перкуссии и с той же последовательностью;
– при аускультации сбоку руки больного расположены за головой, а сзади
– скрещены на груди, а голова несколько опущена кпереди;
– сначала при спокойном вдохе и выдохе выслушивают основные дыхательные шумы, а затем дополнительные или побочные; для уточнения побочных шумов можно использовать следующие приемы: попросить больного сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание, покашлять, изменить положение тела.
К основным дыхательным шумам относят везикулярное и ларинго-трахеальное.
Последняя категория включает в себя и бронхиальный шум. Дыхательные шумы образуются в гортани, трахее и бронхах. Это связано с турбулентным движением воздуха по сложной траектории. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – это мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф», производимый в момент вдоха и связанный с колебаниями стенок альвеол, обеспечивающих определенную воздушность легочной ткани.
Шум выслушивается на протяжении всего вдоха и в первую треть выдоха. В последние две трети выдоха шум исчезает, так как колебания альвеол значительно уменьшаются и он практически не слышен. Между вдохом и выдохом нет паузы.
Отношение вдоха к выдоху составляет 5:3. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается в областях, где наибольшее количество альвеол – подмышечной, подключичной и подлопаточной.
Ларинго-трахеальное (бронхиальное) дыхание – это громкий, высокочастотный и грубый шум, возникающий при прохождении воздуха через голосовую щель, образуя при этом турбулентный поток. Он напоминает звук «Х», если произносить эту букву открытым ртом. Выслушивается лучше всего над гортанью и трахеей: спереди в яремной ямке, сзади на уровне VII шейного позвонка и смещается вниз до III–IV грудных позвонков. Над остальными участками грудной клетки у здорового человека оно не выслушивается. Поскольку голосовая щель во время выдоха уже, чем во время вдоха, завихрение воздуха при выдохе усиливается, в результате чего шум в эту фазу дыхания продолжается несколько дольше. Соотношение фа Основные изменения везикулярного дыхания. Ослабление везикулярного дыхания, которое связано с уменьшением продолжительности и интенсивности фаз вдоха и выдоха. Соотношение фаз вдоха и выдоха при ослабленном везикулярном дыхании соответствует 2:1.
Причинами ослабления везикулярного дыхания являются:
1. Физиологические: – избыточное развитие мышечной массы и подкожно-жирового слоя в области грудной клетки; – над верхушкой легких, так как в этом участке масса альвеол меньше.
2. Патологические: – внелегочные:
а) образование препятствия в верхних дыхательных путях при сужении гортани, трахеи, попадании инородного тела, злокачественные новообразования;
б) уменьшение подвижности грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы при ожирении, возникновении боли при межреберной невралгии, травмах и переломах ребер, снижении функциональной активности дыхательных мышц;
– плевральные причины:
а) синдром гидроторакса (скопление в плевральной полости жидкости воспалительного и невоспалительного характера, либо крови – гемоторакс);
б) синдром пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости);
в) утолщение листков плевры и развитие спаек между их листками;
г) сращение листков плевры;
д) сухой плеврит, при котором ограничивается дыхание изза возникновения болевых ощущений;
– бронхиальные причины:
а) синдром обтурационного ателектаза – спадение сегмента или доли легкого в результате закрытия просвета соот- ветствующего приводящего бронха инородным телом, опухолью;
б) синдром бронхиальной обструкции, при котором увеличивается воздушность легочной ткани и снижаются высокочастотные колебания стенок альвеол, что приводит к уменьшению интенсивности дыхательного шума;
– легочные причины:
а) синдром эмфиземы легких, при котором происходит увеличение воздушности легочной ткани вследствие уменьшения количества альвеол и их эластических свойств;
б) при утолщении стенок альвеол в результате воспаления (начальная стадия пневмококковой пневмонии) или при нарушении гемодинамики (начинающийся отек легких);
в) уменьшение массы альвеол вследствие развития опухоли, пневмосклеротического процесса.
Усиление везикулярного дыхания характеризуется усилением вдоха и выдоха без изменения их соотношения.
Физиологическими причинами усиления везикулярного дыхания являются:
а) тонкая грудная клетка;
б) значительные физические нагрузки, способствующие гипервентиляции и увеличению амплитуды колебания стенок альвеол. Патологическими причинами являются:
а) гипертиреоз;
б) гипервентиляция, развивающаяся на противоположной от патологического процесса части легких при пневмококковой пневмонии, пневмотораксе, экссудативном плеврите.
К разновидностям усиленного везикулярного дыхания относят: пуэрильное, саккадированное, жесткое.
Пуэрильное дыхание впервые описал Рене Лаэннек, который отметил, что у детей интенсивность шума выше.
Это более громкое, но нежное дыхание. Соотношение фазы вдоха и выдоха 5:5.
Причинами увеличения интенсивности дыхания считаются:
а) резонансные свойства «маленькой» грудной клетки;
б) меньший радиус воздухоносных путей, увеличение скорости воздушного потока, что приводит к большей гром
Жесткое дыхание возникает в связи с появлением вихревого воздушного потока, вследствие сужения просвета бронха в результате скопления секрета, утолщении стенок, бронхоспазма. Увеличивается интенсивность и звучность обеих фаз дыхания с небольшим удлинением выдоха. Соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 5:4.
Саккадированное (прерывистое) дыхание. Для него характерен прерывистый через одинаковые паузы вдох при неизмененном выдохе. Причинами являются заболевания дыхательных мышц, переохлаждение, нарушение проходимости мелких бронхов и неодновременное расправление альвеол при воспалительном и туберкулезном процессах. Патологическое бронхиальное дыхание.