Файл: I. Введение в курс Общая и частная патология. Основы осмотра больного.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 234
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тема 3.Семиотика заболеваний органов сердечно сосудистой системы. Методы исследования и симптоматология заболеваний органов дыхания. Расспрос и осмотр в пульмонологии. Перкуссия легких. Аускультация легких.
Объективное исследование системы кровообращения включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также определение пульса и артериального давления.
Наружное исследование Общее состояние больного может быть различным и определяется тяжестью основного заболевания и его осложнений. У части больных, возможно, выявить характерное для сердечной недостаточности вынужденное положение – ортопное. Пациенты лучше себя чувствуют с высоким изголовьем, так как уменьшается одышка вследствие ограничения притока крови к правым отделам сердца и соответственно к малому кругу. Большую информацию дает осмотр кожных покровов. В первую очередь, это касается изменения их цвета.
Синюшность или цианоз – частый симптом заболеваний сердца с клинически выраженной сердечной недостаточностью.
Цианоз может быть диффузным и локальным. При тяжелой сердечной недостаточности наблюдается акроцианоз – синюшность кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей. У больных с тромбоэмболией легочной артерии цианоз возникает на верхней части тела – шея, голова, надплечья. Другой вариант патологической окраски кожи – гиперемия, покраснение. Она имеет место при повышении АД и чаще наблюдается на лице.
Бледность можно выявить у больных с аортальными пороками сердца как результат уменьшения кровенаполнения кожи, обусловленное низким выбросом.
Желтушность кожи обнаруживается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, как результат нарушения функции печени. При инфекционном эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком» – сочетание бледности и умеренной желтухи. При осмотре лица у больных с митральным пороком наблюдается сочетание неестественного румянца с цианозом губ.
При атеросклерозе обнаруживаются участки с отложением холестерина (ксантелазмы) в коже, в роговице (липидное кольцо). У больных с недостаточностью аортального клапана выявляется симптом Ландольфи – изменение диаметра обоих зрачков соответственно сердечной деятельности. У этих же больных может наблюдаться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головы назад-вперед соответственно сердечной деятельности
При осмотре шеи выявляется набухание яремных вен и их пульсация (в норме этого нет) при увеличении давления в них в связи с застоем крови в большом круге кровообращения. У ряда больных можно обнаружить положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана. В этом случае пульсация вен шеи вызвана ретроградным током крови и совпадает с систолой сердца.
В норме систоле желудочков, а, следовательно, и появлению артериального пульса соответствует ускорение опорожнения вен и спадение стенок яремных вен. В результате, во время систолического расширения артерий вены спадаются. Поэтому такой венный пульс носит название отрицательного.
В тех случаях, когда во время систолы желудочков происходит не спадение, а, наоборот, набухание яремных вен (т. е. венный пульс совпадает с артериальным), говорят о положительном венном пульсе. Его возникновение обусловлено повышением давления правом предсердии (например, у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана) и затруднением опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка.
Для выявления положительного венного пульса необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. В случае положительного венного пульса яремная вена быстро заполняется кровью, что говорит о ретроградном токе ее во время систолы из правого предсердия.
Осмотр грудной клетки и области сердца не выявляет каких-либо изменений в норме. Но при пороках сердца, врожденных или приобретенных в раннем возрасте, можно обнаружить «сердечный горб» (gibbus cardiacus) как выбухание левой половины грудной клетки в области сердца вследствие кардиомегалии у больных с врожденными или приобретенными в раннем детстве пороками сердца. Выраженное набухание яремных вен в сочетании с отеком лица, шеи и плечевого пояса («воротник Стокса») может наблюдаться при сдавлении верхней полой вены (опухолью средостения, аневризмой аорты) или ее тромбозе. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены. При аневризме аорты в яремной ямке видна ее пульсация. Кроме этого может быть видна пульсация левожелудочкового толчка в области пересечения срединно-ключичной линии и V–VI межреберий, и которая в случаях развития выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальные пороки сердца) смещается кнаружи до передней подмышечной линии и вниз в VI– VII межреберье.
Пальпация области сердца Пальпация области сердца дает возможность оценить левожелудочковый (верхушечный) и правожелудочковый (сердечный) толчки сердца, видимую пульсацию, выявить сердечное дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). Ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с передаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей получили название левожелудочкового (верхушечного) толчка. Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой).
Для определения левожелудочкового точка сердца указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в IV, V и VI межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине. Затем пальцы правой руки постепенно перемещают по направлению к левой границе сердца.
Затем при обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке. Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка. Площадь толчка определяется областью грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчок бывает локализованным (прикрывается подушечкой одного или двух пальцев) и разлитым (располагается в нескольких межреберьях). У разлитого толчка определяют эпицентр пульсации.
В норме левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В редких случаях у мужчин и женщин с короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы он может определяться в IV межреберье. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок может смещаться до передней подмышечной линии.
Следует помнить, что левожелудочковый толчок хорошо пальпируется лишь у лиц с тонкой грудной стенкой и широкими межреберными промежутками
Правожелудочковый (сердечный) толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка.
Сердечный толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине. Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости. Если там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации).
При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в III, IV и V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями
При пальпации грудной клетки в области сердца иногда удается определить характерную вибрацию мягких тканей, обусловленную проведением на переднюю поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Этот симптом впервые был описан Ж. Корвизаром. Название сердечному дрожанию как «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire) дал Лаэннек. Механизм его образования связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечное дрожание появляется при пороках сердца.
Пальпаторно можно выявить шум трения перикарда. Также при ощупывании околосердечной области иногда определяется так называемый симптом двух молоточков (первый удар соответствует усиленному I тону и пальпируется на верхушке сердца, а второй удар является эквивалентом акцента II тона на легочной артерии и ощущается во II межреберье слева от грудины), который наблюдается у больных с митральным стенозом. При появлении ритма галопа в области верхушки сердца можно пропальпировать характерный толчок, соответствующий патологическому III тону
Перкуссия сердца С помощью перкуссии мы оцениваем размеры, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. О размерах сердца судят по положению границ относительной и абсолютной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука. Они характеризуют истинные размеры сердца.
Перкуссию проводят в вертикальном положении пациента, у тяжелобольных – в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной сердечной тупости применяют тихую перкуссию, удары наносят по концевой фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, а второй удар – припечатывающий. Отметка границ производится в месте переходя ясного перкуторного звука в притупленный по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.
При определении правой границы относительной тупости сердца вначале выясняют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. После этого палец-плессиметр перемещают в IV межреберье и располагают его вертикально, то есть параллельно ожидаемой границе по срединно-ключичной линии.
Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины .Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука. Правая граница в норме располагается в IV межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см.
Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи. Причины смещения: внесердечные – гидроторакс или пневмоторакс левосторонний; кардиальные – все заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.
В норме она располагается в III межреберье по левой парастернальной линии. Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии и дилатации левого .Положение рук при определении правой границы относительной тупости сердца предсердия (митральный стеноз и недостаточность митрального клапана)
Левая граница относительной тупости сердца в норме определяется в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком. Для диагностики важно наличие смещения этой границы влево. В патологии причинами этого являются все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка. Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка
Для выявления границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия. При этом ориентируются на переход притупленного перкуторного звука в тупой. Следует сказать, что информация об абсолютной тупости имеет ограниченное значение и на практике ее границы редко определяют. Тем не менее, информация о методике необходима. При установлении правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают параллельно правому краю грудины соответственно найденной границе относительной тупости сердца и проводят тишайшую перкуссию влево, продолжая находиться на уровне IV межреберья, до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости сердца.
В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается в IV межреберье по левому краю грудины. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца тишайшую перкуссию проводят по той же лини, что и при определении верхней границы относительной тупости сердца. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне IV ребра.
Объективное исследование системы кровообращения включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также определение пульса и артериального давления.
Наружное исследование Общее состояние больного может быть различным и определяется тяжестью основного заболевания и его осложнений. У части больных, возможно, выявить характерное для сердечной недостаточности вынужденное положение – ортопное. Пациенты лучше себя чувствуют с высоким изголовьем, так как уменьшается одышка вследствие ограничения притока крови к правым отделам сердца и соответственно к малому кругу. Большую информацию дает осмотр кожных покровов. В первую очередь, это касается изменения их цвета.
Синюшность или цианоз – частый симптом заболеваний сердца с клинически выраженной сердечной недостаточностью.
Цианоз может быть диффузным и локальным. При тяжелой сердечной недостаточности наблюдается акроцианоз – синюшность кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей. У больных с тромбоэмболией легочной артерии цианоз возникает на верхней части тела – шея, голова, надплечья. Другой вариант патологической окраски кожи – гиперемия, покраснение. Она имеет место при повышении АД и чаще наблюдается на лице.
Бледность можно выявить у больных с аортальными пороками сердца как результат уменьшения кровенаполнения кожи, обусловленное низким выбросом.
Желтушность кожи обнаруживается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, как результат нарушения функции печени. При инфекционном эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком» – сочетание бледности и умеренной желтухи. При осмотре лица у больных с митральным пороком наблюдается сочетание неестественного румянца с цианозом губ.
При атеросклерозе обнаруживаются участки с отложением холестерина (ксантелазмы) в коже, в роговице (липидное кольцо). У больных с недостаточностью аортального клапана выявляется симптом Ландольфи – изменение диаметра обоих зрачков соответственно сердечной деятельности. У этих же больных может наблюдаться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головы назад-вперед соответственно сердечной деятельности
При осмотре шеи выявляется набухание яремных вен и их пульсация (в норме этого нет) при увеличении давления в них в связи с застоем крови в большом круге кровообращения. У ряда больных можно обнаружить положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана. В этом случае пульсация вен шеи вызвана ретроградным током крови и совпадает с систолой сердца.
В норме систоле желудочков, а, следовательно, и появлению артериального пульса соответствует ускорение опорожнения вен и спадение стенок яремных вен. В результате, во время систолического расширения артерий вены спадаются. Поэтому такой венный пульс носит название отрицательного.
В тех случаях, когда во время систолы желудочков происходит не спадение, а, наоборот, набухание яремных вен (т. е. венный пульс совпадает с артериальным), говорят о положительном венном пульсе. Его возникновение обусловлено повышением давления правом предсердии (например, у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана) и затруднением опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка.
Для выявления положительного венного пульса необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. В случае положительного венного пульса яремная вена быстро заполняется кровью, что говорит о ретроградном токе ее во время систолы из правого предсердия.
Осмотр грудной клетки и области сердца не выявляет каких-либо изменений в норме. Но при пороках сердца, врожденных или приобретенных в раннем возрасте, можно обнаружить «сердечный горб» (gibbus cardiacus) как выбухание левой половины грудной клетки в области сердца вследствие кардиомегалии у больных с врожденными или приобретенными в раннем детстве пороками сердца. Выраженное набухание яремных вен в сочетании с отеком лица, шеи и плечевого пояса («воротник Стокса») может наблюдаться при сдавлении верхней полой вены (опухолью средостения, аневризмой аорты) или ее тромбозе. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены. При аневризме аорты в яремной ямке видна ее пульсация. Кроме этого может быть видна пульсация левожелудочкового толчка в области пересечения срединно-ключичной линии и V–VI межреберий, и которая в случаях развития выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальные пороки сердца) смещается кнаружи до передней подмышечной линии и вниз в VI– VII межреберье.
Пальпация области сердца Пальпация области сердца дает возможность оценить левожелудочковый (верхушечный) и правожелудочковый (сердечный) толчки сердца, видимую пульсацию, выявить сердечное дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). Ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с передаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей получили название левожелудочкового (верхушечного) толчка. Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой).
Для определения левожелудочкового точка сердца указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в IV, V и VI межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине. Затем пальцы правой руки постепенно перемещают по направлению к левой границе сердца.
Затем при обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке. Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка. Площадь толчка определяется областью грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчок бывает локализованным (прикрывается подушечкой одного или двух пальцев) и разлитым (располагается в нескольких межреберьях). У разлитого толчка определяют эпицентр пульсации.
В норме левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В редких случаях у мужчин и женщин с короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы он может определяться в IV межреберье. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок может смещаться до передней подмышечной линии.
Следует помнить, что левожелудочковый толчок хорошо пальпируется лишь у лиц с тонкой грудной стенкой и широкими межреберными промежутками
Правожелудочковый (сердечный) толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка.
Сердечный толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине. Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости. Если там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации).
При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в III, IV и V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями
При пальпации грудной клетки в области сердца иногда удается определить характерную вибрацию мягких тканей, обусловленную проведением на переднюю поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Этот симптом впервые был описан Ж. Корвизаром. Название сердечному дрожанию как «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire) дал Лаэннек. Механизм его образования связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечное дрожание появляется при пороках сердца.
Пальпаторно можно выявить шум трения перикарда. Также при ощупывании околосердечной области иногда определяется так называемый симптом двух молоточков (первый удар соответствует усиленному I тону и пальпируется на верхушке сердца, а второй удар является эквивалентом акцента II тона на легочной артерии и ощущается во II межреберье слева от грудины), который наблюдается у больных с митральным стенозом. При появлении ритма галопа в области верхушки сердца можно пропальпировать характерный толчок, соответствующий патологическому III тону
Перкуссия сердца С помощью перкуссии мы оцениваем размеры, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. О размерах сердца судят по положению границ относительной и абсолютной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука. Они характеризуют истинные размеры сердца.
Перкуссию проводят в вертикальном положении пациента, у тяжелобольных – в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной сердечной тупости применяют тихую перкуссию, удары наносят по концевой фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, а второй удар – припечатывающий. Отметка границ производится в месте переходя ясного перкуторного звука в притупленный по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.
При определении правой границы относительной тупости сердца вначале выясняют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. После этого палец-плессиметр перемещают в IV межреберье и располагают его вертикально, то есть параллельно ожидаемой границе по срединно-ключичной линии.
Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины .Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука. Правая граница в норме располагается в IV межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см.
Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи. Причины смещения: внесердечные – гидроторакс или пневмоторакс левосторонний; кардиальные – все заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.
В норме она располагается в III межреберье по левой парастернальной линии. Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии и дилатации левого .Положение рук при определении правой границы относительной тупости сердца предсердия (митральный стеноз и недостаточность митрального клапана)
Левая граница относительной тупости сердца в норме определяется в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком. Для диагностики важно наличие смещения этой границы влево. В патологии причинами этого являются все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка. Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка
Для выявления границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия. При этом ориентируются на переход притупленного перкуторного звука в тупой. Следует сказать, что информация об абсолютной тупости имеет ограниченное значение и на практике ее границы редко определяют. Тем не менее, информация о методике необходима. При установлении правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают параллельно правому краю грудины соответственно найденной границе относительной тупости сердца и проводят тишайшую перкуссию влево, продолжая находиться на уровне IV межреберья, до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости сердца.
В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается в IV межреберье по левому краю грудины. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца тишайшую перкуссию проводят по той же лини, что и при определении верхней границы относительной тупости сердца. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне IV ребра.