Файл: 18. операции на легких и органах средостения. Принципы трансплантации.pdf

1 – правая общая сонная артерия; 2 – плечеголовной ствол; 3 – правый блуждающий нерв; 4 – конечный отдел непарной вены; 5 – сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов вокруг пищевода; 6 – грудной лимфатический проток; 7 – межреберный сосудисто-нервный пучок; 8 – непарная вена; 9 – диафрагма; 10 – левый симпатический ствол; 11 – пищевод; 12 – нисходящий отдел грудной аорты; 13 – левые легочные вены; 14 – левый главный бронх; 15 – левая легочная артерия; 16 – место образования левого возвратного гортанного нерва; 17 – левый блуждающий нерв; 18 – левая подключичная артерия; 19 – левая общая сонная артерия; 20 – левый возвратный гортанный нерв
При обработке компонентов корня легкого могут быть повреждены образования, расположенные в непосредственной близости (см. рис. 4.4.1 и 4.4.3): диафрагмальный нерв
(спереди), блуждающий нерв (сзади), дуга аорты (сверху от корня левого легкого), нисходящая аорта (сзади от корня левого легкого), непарная вена (сзади и сверху от корня правого легкого), верхняя полая вена (спереди от корня правого легкого).
А

Б
Рис. 4.4.3. Средостение
А (вид справа):
1 – пучки плечевого сплетения; 2 – подключичные сосуды; 3 – верхняя полая вена; 4 – ребро; 5 – правый диафрагмальный нерв и правые перикардиально-диафрагмальные сосуды; 6 – правая легочная артерия; 7 – сердце, окруженное перикардом; 8 – диафрагма; 9 – реберный листок париетальной плевры; 10 – правый большой чревный
(внутренностный) нерв; 11 – правые легочные вены; 12 – компоненты межреберного сосудисто-нервного пучка; 14 – правый главный бронх; 15 – непарная вена; 16 – пищевод;17 – грудной отдел правого симпатического ствола; 18 – правый блуждающий нерв; 19 – трахея
Б (вид слева):
1 – ребро; 2 – левый симпатический ствол; 3 – пищевод; 4 – грудной лимфатический проток; 5 – левая подключичная артерия; 6 – левый блуждающий нерв; 7 – нисходящий отдел грудной аорты; 9 – левый малый чревный (внутренностный) нерв; 10 – полунепарная вена; 11 – диафрагма; 12 – пищевод; 13 – левый диафрагмальный нерв и левые перикардиально-диафрагмальные сосуды; 14 – левые легочные вены; 15 – левая легочная артерия; 16 – дуга аорты; 17 – верхняя полая вена
Операции на сердце
Наиболее частыми показаниями к операциям на сердце являются его ранения, врожденные аномалии или приобретенная патология.
Наиболее часто (если не считать операций при ранениях сердца) выполняются:

· операции по коррекции аномалий развития камер сердца и его магистральных сосудов: дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), триады, тетрады, пентады Фалло, коарктации аорты, стеноза легочной артерии, незаращения артериального (Боталлова) протока, атрезии или стеноза клапанов сердца и др.;
· оперативные вмешательства для реваскуляризации сердца, такие как: аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование, балонная ангиопластика, стентирование коронарных сосудов и т.д.;
· операции при аномалиях развития и функционирования проводящей системы сердца (ПСС): синдроме преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа-
Паркинсона Уайта), наличии дополнительных пучков Кента, Джеймса, Торреля,
Брехенмахера, при брадикардии, блокаде частей ПСС и др.
Доступы при оперативных вмешательствах на сердце описаны выше. Чаще всего используются:
- трансплевральные (межреберные, чрезреберные, чрезгрудинные),
- экстраплевральные (продольный грудинный) и эндоваскулярные (чрезвенозные и чрезартериальные).
Объем оперативного вмешательства при ранениях сердца определяется особенностями этого ранения (см. «Классификацию ранений сердца»).
Классификация ранений сердца
I. Непроникающие ранения сердца: а) с повреждением только стенки сердца; б) с повреждением только коронарных сосудов; в) сочетанные.
II. Проникающие ранения сердца: а) только с повреждением стенки и эндокарда; б) с повреждением стенки и внутренних структур.
При некоторых операциях и при ранениях сердца выполняется ушивание раны
сердца.При проникающем ранении сердца после изъятия ранящего предмета возникает фонтанное кровотечение, поэтому этот предмет можно извлекать только во время операции. Иногда сердце случайно повреждается в ходе операции. При ранениях сердца сразу после рассечения перикарда осуществляют временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия. Обычно рана пережимается 1-м пальцем, а остальные пальцы заводятся за сердце для оказания противодействия. Для окончательной остановки кровотечения на сердечную мышцу накладывают шов (выполняют кардиорафию). При

этом должны соблюдаться принципы ушивания мышечной ткани. Во избежание излишней травматизации миокарда иглу следует использовать только колющую (желательно – атравматичную), пинцет - анатомический.
Шовный материал можно использовать только нерассасывающийся, так из-за постоянно чередующихся сокращений и расслаблений сердечной мышцы постоянно будет возникать натяжение между краями раны, что приводит к увеличению срока заживления раны. Большинство рассасывающихся шовных материалов обладает высокой растяжимостью нити, которая значительно увеличивается при контакте с кровью.
Использование рассасывающегося материала для ушивания раны сердца рано или поздно приводит к рецидиву кровотечения. Нежелательно использовать сквозной
шов (проходящий через все слои стенки сердца), так как при этом возникает контакт шовного материала с кровью, что способствует образованию тромба. Последующая тромбоэмболия легочной артерии (если ушивали правое предсердие или правый желудочек) грозит рефлекторной остановкой сердца. Для уменьшения прорезания лигатурой ткани сердца обычно используют несквозные П-образные швы, имеющие большую площадь соприкосновения с поверхностью сердца и тем самым оказывающие меньшее давление на миокард. Кроме того, использование П-образных швов позволяет не пережать рядом расположенные коронарные сосуды. С целью уменьшения вероятности прорезания лигатуры можно использовать специальные «прокладки». По той же причине
(уменьшение вероятности прорезания нити) узлы как правило завязывают в фазе диастолы
(расслабления сердечной мышцы). Для дополнительной герметизации шва и в качестве
«прокладки» можно использовать перикард.
Показанием к аортокоронарному шунтированию (АКШ) обычно является ишемическая болезнь сердца (ИБС), но может быть и ранение сердца с повреждением коронарных сосудов. В качестве оперативного доступа при этой операции раньше, как правило, использовали продольную стернотомию, в настоящее время все чаще пользуются малоинвазивными доступами. Оперативный прием при АКШ заключается в том, что склерозированные сосуды заменяют здоровыми, отводимыми от аорты. Вместо аорты может быть использована внутренняя грудная артерия (маммарокоронарное
шунтирование). Часто после шунтирования используется методика ангиопластики.

Рис. Коронарное шунтирование
При ИБС также широко используют стентирование коронарных артерий: через бедренную артерию (под контролем флюорографии) в коронарную артерию вводится катетер. Он должен достигнуть места сужения артерии, где раздувается специальный баллон со стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться. Стент остается в артерии, а катетер выводится наружу (рис. 4.5.2).

Рис. 4.5.2. Этапы стентирования коронарной артерии
При стенозе (сужении) или недостаточности клапанов сердца возможна замена их механическим протезом или имплантом биологического происхождения. Механические клапанные импланты могут быть в виде поворачивающегося диска или по типу «шарика в сетке».
Рис. Протезирование клапана сердца

Операции на грудном отделе пищевода
Операции на грудном отделе пищевода могут выполнятья после торакотомии или эндоскопически. К относительно часто выполняемым операциям на пищеводе относятся: эзофаготомия (рассечение пищевода с целью изъятия инородного тела), операции при ахалазии пищевода (нервно-мышечном нарушении проходимости), удаление доброкачественных опухолей пищевода, резекция (возможно – экстирпация) и пластика пищевода (при его непроходимости, злокачественных опухолях). В зависимости от расположения трансплантата различают следующие разновидности эзофагопластики: 1) подкожную (антеторакальную); 2) загрудинную
(ретростернальную, когда искусственный пищевод укладывают между грудиной и позадигрудинной фасцией); 3) позадиреберную (ретрокостальную); 4) задне-
медиастинальную. Для эзофагопластики могут использовать тонкую кишку (операция Ру-
Герцена-Юдина). У детей при выполнении ретростернальной эзофагопластики можно использовать в качестве трансплантата поперечную ободочную кишку.
К наиболее сложным операциям на грудном отделе пищеводе относится экстирпация этого отдела (удаление с окружающими тканями) при злокачественных опухолях. В качестве оперативного доступа при этой операции обычно используют правостороннюю трансплевральную межреберную торакотомию в 5-6-ом межреберье. Отводят легкое, рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до купола плевры, пересекают дугу непарной вены.
Этапы оперативного приема (при экстирпации грудного отдела пищевода):
- мобилизация пищевода от уровня купола плевры до пищеводного отверстия диафрагмы;
- подготовка к пересечению пищевода путем его перевязки;
- пересечение его в двух местах (между шейным и брюшным отделами);
- удаление резецированной части с окружающей клетчаткой и лимфоузлами;
- эзофагостомия шейного отдела пищевода (по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы);
- наложение гастростомы (свища на желудок).
При выходе из операции грудную стенку ушивают с оставлением двух дренажей (у купола плевры и у диафрагмы). Эзофагопластику выполняют через 3-6 месяцев после экстирпации.
Трансплантация органов и тканей
Ежедневно люди умирают из-за отсутствия доноров органов и тканей, так и не дождавшись своей очереди. Пересадка органов в современном мире по большей части производится от умерших людей, которые при жизни подписали соответствующие документы о своем согласии на донорство после смерти.

Трансплантация представляет собой изъятие органов или тканей у донора и пересадка их реципиенту. Основным направлением трансплантологии является пересадка жизненно важных органов (сердца, почки, легкого, печени). Кроме того, разработана методика трансплантации щитовидной железы, роговицы, селезенки, сосудов, кожных покровов, хрящей и костей. Впервые трансплантация почки была проведена в
1954 году. Трансплантация органов в России впервые была выполнена академиком
Петровским Б. В. в 1965 году.
Рис. Органы и ткани для трансплантации
Выделяют следующие виды трансплантации:
- аутотрансплантация (пересадка тканей и органов в пределах одного организма);
- гомо-(алло-)трансплантация (пересадка от донора того же «вида», например, от человека к человеку);
- гетеротрансплантация (пересадка от донора того же «рода», но другого «вида»);

- ксенотрансплантация (донор и реципиент из разных родов, семейств, а иногда и отрядов, например, пересадка печени от свиньи человеку).
Одной из главных проблем трансплантологии является сохранение
органов (тканей) и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов. При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма.
В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения
– гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения. Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение. Существуют также этические и юридические проблемы
трансплантологии.
Современная трансплантология пошла по пути сочетанных (совместных) пересадок, когда пациенту одновременно пересаживают несколько органов. Например, вместе с сердцем пересаживают легкое, вместе с поджелудочной железой - почку. Быстро развивается так называемая клеточная инженерия, когда пересаживают отдельные клетки эндокринных желез, а не целые органы. Например, чтобы вылечить некоторые формы бесплодия, пересаживают прямо в половую железу клетки гипофиза. Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца.
Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.
Рис. Трансплантация