Файл: 1. Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма сдс. Клиника, диагностика,лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 163
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
IV. Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987): IA - струйное артериальное кровотечение из язвы IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы IIA - тромбированные сосуды на язве IIB - сгусток крови, закрывающий язву IIC - язва без признаков кровотечения III - источник кровотечения не обнаружен.
Клиническая картина.1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.
2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.
3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения. Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.
Диагностика.
+Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения).
+Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера. Он равен пульс поделить на систолической АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.
+ОЦК определяют путём разведения красителей, радиоизтопным методом, методом термодилюции и с помощью формулы Мура. На практике чаще используется формула Мура.
Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС:наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;наличие мелких тромбов по краю язвы;наличие большой или гигантской язвы ДПК;локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.
Показания к операции:+Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается. консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.
+После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана больным с длительным язвенныманамнезом,рецидивирующимкровотечением,каллезной и стенозирующей язвой+П р и к р о в о т о ч а щ е й язве д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; п р и с о ч е т а н н ы хя з в а х д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и и ж е л у д к а — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.
29. Симптомы острого живота,которые может выявить врач поликлиники при осмотре больного.
Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи.
Причины, вызывающие острый живот- повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства- воспалительные заболевания органов брюшной полости- перфорация полых органов, обусловленная острыми и хроническими заболеваниями- сосудистые расстройства (с развитием выраженной ишемии внутренних органов)- обструктивные поражения различных отделов кишечника с развитием непроходимости- внутренние кровотечения- инфекционные заболеванияКлинические симптомы острого живота:- боль (характеристика, динамика)- анорексия, тошнота, рвота- нарушение пассажа по ЖКТДиагностика:- жалобы, анамнез- объективный осмотр (аускультация, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, выявление специальных симптомов)- лабораторная диагностика- рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма, рентгеноскопия с контрастированием)- КТ- УЗИ – диагностика- эндоскопические исследования ЖКТ- лапароскопияВедущие симптомы:- боли в животе (локальные, постоянные или схваткообразные, «кинжальные»);- тошнота, рвота;- напряжение мышц передней брюшной стенки;- положительные симптомы раздражения брюшины;- развитие шока (прободная язва желудка)- неукротимая рвота, не приносящая облегчения (острый панкреатит);- вздутие живота и отсутствие стула, отхождения газов (непроходимость кишечника), желтуха (печеночная колика),- дизурические расстройства (почечная колика)
| Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишкиВозникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.Иррадиация боли: обычно нет.Рвота: нет или 1—2 раза.Употребление алкоголя влияет по-разному.Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.Шок характерен для ранней стадии заболевания.Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут. Болезненность при пальпации разлитая.«Доскообразный» живот.Кишечные шумы отсутствуют.Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. Острый панкреатит - Интенсивная боль в эпигастральной и левой подреберной области иррадиирующие в поясницу и носящие опоясывающий характер. - симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла. - симптом Дежардена – боль при пальпации в точке Дежардена. - симптом Керте – болезненная резистентность мышц в проекции поджелудочной железы. Основные симптомы: - симптом Воскресенаского – отсутствие пульсации брюшной аорты в рез-те отека и увеличения поджелудочной железы. - симптом Щеткина-Блюмберга – в проекции поджелудочной железы свидетельствует о наступлении перитонита. - субфебрильная температура | Аппендицит- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса.- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области.- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги.- Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.-Бартомье-Михельсона – болезненная пальпация в правой подвздошной области при положении на левом боку.- Щеткина-Блюмберга – сильная боль при пальпации в правой подвздошной области в момент резкого отнятия руки.- Локальная/генерализованная ригидность мышц передней стенки брюшной полости.- Симптом болезненности передней стенки прямой кишки – при«пальцевом» ректальном исследовании.- Симптом нависания заднего свода влагалища – при влагалищном исследовании.- Симптом «Токсических ножниц» - учащенный пульс не соответствует температуре(при гангренозной форме). Острый холецистит - желтуха – желтушность кожи и склер свидетельство механического внепеченочного холестаза. - симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти. - симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха.- Симптом Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области. - симптом Щеткина-Блюмберга – над проекцией желчного пузыря.- Триада Шарко – боль в правом подреберье, лихорадка до 38-39*С, желтушность кожи и склер. Признак острого гнойного холангита |
| Непроходимость кишечника Боль - без четкой локализации, схваткообразная или постоянная с разной степенью интенсивности.- симптом Тэвенара – боль при пальпации на 2 поперечных пальца ниже пупка(проекция корня брыжейки тонкой кишки). При странгуляционной непроходимости.- вздутие живота – может быть симметричным и ассиметричным(странгуляционная).Характерно для высокой непроходимости.- видимая перистальтика – характерна для механической непроходимости.-рвота – многократная, ненадолго приносящая облегчение, переходящая постепенно в каловую рвоту.- симптом Валя – высокий тимпанит над проекцией толстой кишки – характерно для ранней механической непроходимости.- симптом Склярова – шум плеска при сукуссии.- симптом Спасокукоцкого-Вильмса – шум падающей капли, растянутые петли кишечника.- Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор).- «гробовая тишина» - отсутствие перистальтики.-пальцевое ректальное исследование – «каловый завал», вздутие ампулы.- интоксикационный синдром – температура, тахикардия, головная боль и слабость – признак калового застоя. | |
30. Местное лечение ран.Общее лечение раневой инфекции.Принципы профилактики раневой инфекции.Особые виды раневой инфекции.
К местному лечению ран является ПХО
Процесс ПХО включает следующие стадии:
1. Рассечение раны
2. Ревизия раневого канала
3. Иссечение краев,стенок и дна раны
4. Гемостаз
5. Восстоновление целостности поврежденных органов и структур
6. Закрытие раны (как именно наложить швы на рану с оставлением дренажей по показаниям)
В зависимости от времени проведения ПХО рана может быть:
•ранней (проводится в первые 24 часа после ранения);•отсроченной (осуществляется на вторые сутки после образования раны);•поздней (манипуляция проводится позднее).
Общее лечение раны- создание покоя поражённой области или конечности
1.полноценное питание (энтеральное, парентеральное)2.хирургическое лечение 3. антибактериальное лечение 4.инфузионная терапия 5.иммунотерапия (иммуноглобулины, анатоксины)
Местное лечение :
1. Вскрытие гнойного очага- проводится под проводниковой или общей анастезией.Разрез проводится на всю длину восполительного инфильтрата. После вскрытие определяют наличие некротизирующей ткани, их иссекают, осмотр полости пальцем. Промыывание антисептиком перикись водорода, фурациллин , хлоргексидин
2. Адекватное дренирование физич античесептиком (тампоны, перчаточная резина, дренажные трубки)
3. Местное антисептическое воздействие 3% перекисью, применение влажно высыхающей поввязка 2-3% борной кислотой. Протеалитические ферменты, физиотерапеевтич процедуры
4. Иммобилизация(гибсовая лангета)
Профилактика раневой инфекции включает в себя раннее наложение асептической повязки и строгое соблюдение правил асептики и антисептики Необходима тщательная санация раневой полости с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным промыванием и дренированием. Пациентам назначают антибиотики, проводят борьбу с шоком, алиментарными нарушениями и белково-электролитными сдвигами.
Особвые виды раневой инфекции:
Острая- гнойная,анаэробная-столбняк,гангрена,гнилостная
Хроническая: Неспецифическая-гнойная.серозно-гнойная
Специфическая:туберкулез.сифилис.актиномикоз
Местная.Общая
Газовая гангрена.Развитие в ране анаэробной клостридиальной инфекции проявляется быстро прогрессирующим некрозом тканей с образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. Возбудители газовой гангрены - спорообразующие анаэробы Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:·ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.;·расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;·факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммобилизации.
Специфических симптомы:Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
Столбняк – это острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спорообразующей палочкой – клостридиум тетани, которая выделяет сильные экзотоксины: тетаноспазмин и тетаногемолизин.
Бешенство является зоонозным заболеванием, вызываемым РНК-содержащими вирусами семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus (16–19). Вирус, как правило, находится в слюне клинически больных млекопитающих и передается через укус. После проникновения в центральную нервную систему следующего организма, вирус вызывает острый, прогрессирующий энцефаломиелит, который почти всегда является смертельным.