Тромбофлебит

Симптомы поражения вен голени: внезапное начало, распирающие боли и уплотнения по ходу глубоких вен, локальное повышение температуры тела. Развивается отечность, ощущение налитости, распирания, жара и судорог в икроножных мышцах. Боли, тяжесть и только что названные ощущения резко усиливаются при опускании ноги. Увеличивается объем соответствующей части конечности.

Поражение подколенной и особенно бедренной вены  Быстро нарастает отек ноги. Кожа делается горячей, синюшной. Развивается спазм сосудов, что определяется по состоянию пульса и изменениям температуры кожи. Появляются сильные боли по ходу пораженных вен голени и бедра. 

Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен.

Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения.

Синяя болевая флегмазия - самая тяжелая форма флеботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности.

Диагностика:

1. 
   Дуплексное сканирование (двухмерное изображение сосудов с возможностью оценки состояния сосудистой стенки, характера и скорости кровотока по ним).
   
2. 
   Ультразвуковое ангиосканиование (позволяет оценить состояние вены, окружающих тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза).
   

Лечение

Консервативное:

Применение эластической компрессии пораженной конечности, применение локальной гипотермии на зову проекции сосудистого пучка, что способствует стиханию флебита и уменьшению болей.

Антикоагулятная терапия (прямая – гепарин (около 7 сут), непрямая – антивитаминов К (на 3е сутки)).

Хирургическое:

1. 
   Эндоваскулярные операции (чрескожная имплантация проволочных кава-фильтров. В гильзе диаметров около 3 мм через левую подключичную или правую яремную вену устанавливают дистальнее устьев почечных вен).
   
2. 
   Пликация нижней полой вены
   
3. 
   Перевязка вены
   
4. 
   Паллиативная тромбоэктомия
   

10. Неспецифический язвенный колит

---

- представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений.

Классификация

Течение	Степень тяжести	Распространенность поражения	Активность воспаления (по данным эндоскопии)	По фазе
Острое скоротечное Хроническое рецидиви-рующее Хроническое постоянное	Легкая Средняя степень тяжести Тяжелая	Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него Левосторонний колит Дистальный колит (проктосигмоидит, проктит)	Минимальная Умеренная Выраженная	Обострения Ремиссии

Клиника

Острая форма-толстая кишка поражается почти тотально. Сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10 % больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. Тяжелые осложнения: массивное кровотечение, токси­ческая дилатация, перфорацией толстой кишки.

Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутом­ление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает та­ ковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным.

При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный ко­лит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­но прогрессирует.

---

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кро­вавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит, афтозный сто­ матит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышени­ем уровня р- и у- глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерны­ ми рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещест­ ва в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

11. Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей.

Пробы на проходимость глубоких вен

Маршевая проба Дельбе —Пертеса.Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо оценивать осторожно,так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен,а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),от наличия резкого склероза поверхностных вен,препятствующего спадению их стенок.Пробу следует повторить.

Проба Пратта-1.После измерения окружности голени (уровень следует отметить,чтобы повторное измерение провести на этом же уровне)больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

---

1)Ультразвуковое дуплексное сканирование. В случае реканализа­ции глубокой вены в просвете ее можно увидеть неоднородные тромботи­ческие массы различной степени организованности

2) При цветовом картировании в области тромба выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Сегментарная окклюзия харак­ теризуется отсутствием кровотока, просвет оказывается заполненным орга­ низованными тромботическими массами.

3) Функционально-динамическая флебография при реканализации глубоких вен го­ лени на флебограмме видны неровности контуров вен. Аналогичную флебографическую картину можно наблюдать при магнит­ но-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.

Лечение

Компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Эластичные чулки и бин­тов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, на­ ложением цинк-желатиновой повязки Унна

Медикаментозное лече­ние, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления. детралекс, эндотелон, рутозид и др.). мази и гели (лиотон 1000 гель, гепариновая мазь, мисвенгал, гинкор-гель, мазевые формы рутозида и троксерутина, индовазин и др.). Препараты наносят на кожу не­ сколько раз в день.

Парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина, антибио­тиков, антиоксидантов (токоферол и др.), НПВС. 2 этап. дезагреганты, флебопротекторы и антиоксиданты, поливалентные флеботоники

Х и р у р г и ч е с к о е лечение. Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно- расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области поражен­ ной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать постоян­ ное ношение эластичных бинтов или спе­ циально подобранных чулок, периодиче­ ски проводить курсы консервативной те­ рапии.

При невозможно­сти выполнения коррекции существую­щих клапанов производят транспланта­цию участка здоровой вены, имеющей клапаны. В качестве трансплантата обыч­но берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов.

---

12. Кровотечение из язвы желудка и 12 перстной кишки, диагностика, клиника и тактика амбулаторного врача

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения. 

2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания. 

3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца. 

Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения. Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне. 

Диагностика.

Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения). 

Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера. Он равен пульс поделить на систолической АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.

Лечение.

1). Восполнение ОЦК и терапия шока. Объём должен троекратно превышать объём кровопотери. 

2). Остановка кровотечения (гемостаз).

3). Противоязвенное лечение. 

Гемостаз может быть местным и общим, консервативным и оперативным. 

Местная гемостатическая терапия: - эндоскопический гемостаз - гипотермия желудка и промывание желудка холожной водой - применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты (аминокапроновая кислота, тромбин) - per os. Методы эндоскопического гемостаза: 1). Обкалывание источника кровотечения лекарственными средствами - этоксисклерол, адреналин 2). Диатермокоагуляция. 3). Лазерная фотокоагуляция. 4). Прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими и сосудорасширяющими препаратами - капрофен, аминокапроновая кислта, кальция хлорид. В состав капрофена входит карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота. 5). Клипирование арозированных сосудов 6). Криовоздействие на источник кровотечения.

Общая гемостатическая терапия - введение аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, свежезамороженной плазмы. В/м - викасол, этамзилат, трасилол.

---

Смотрите также файлы

• Работа определение преобладающего типа темперамента лица с четко выраженными свойствами, относящимися только к одному типу темперамента, встречаются сравнительно редко.docx

• Коллегии Минобороны России. Открывая заседание.pdf

• Перечень заданий профессиональной практики.docx

• Географическое положение. История заселения и изучение материка Евразия. 7 класс.ppt

• IX. Макроэкономическоеравновесиенатоварном.pdf