Файл: Сестринская помощь при хроническом гепатите.docx

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохроматоза. Ксантомы — внутрикожные бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в подмышечных областях. Происхождение ксантом связано с повышенным содержанием в крови липидов, они могут наблюдаться при длительном холестазе.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) состоят из пульсирующей центральной артерии и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Они располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди, весьма часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки, реже — носа. Их размеры колеблются от 1 мм до 1–2 см. Пульсация крупных звездочек заметна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание на кожу. Механизм их возникновения связывают с повышением эстрогенов в крови и изменением чувствительности рецепторов. Сосудистые звездочки обнаруживаются, в основном, при активных поражениях печени, преимущественно при циррозе. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек или их исчезновением.

«Печеночные ладони» (пальмарная эритема) — симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и быстро краснеют при прекращении давления.

Кожный зуд сопровождает холестаз. Нередко на коже обнаруживаются расчесы и ссадины, вызванные зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом заболевания.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии - проявления геморрагического диатеза, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина (или других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией. Геморрагическая сыпь наблюдается часто при аутоиммунном, вирусном и алкогольном гепатите.

5. Гепатолиенальный синдром.

Гепатомегалия. Увеличение печени может быть обусловлено дистрофией гепатоцитов, лимфо-макрофагальной инфильтрацией, развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах; холестазом, очаговыми поражениями при опухолях.

Спленомегалия. Основные причины увеличения селезенки при заболеваниях печени — портальная гипертензия, в том числе транзиторная при алкогольном гепатите [17].

1. 4 Осложнения хронического гепатита

Осложнениями хронических гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, а также печёночная кома. И, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях.

---

В 80 % случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов B и D. Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Неблагоприятным исходом острого гепатита является его переход в хроническую стадию в основном при гепатите C.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени. В этом плане, самым тяжёлым заболеванием врачи считают гепатит C. В 70-80% случаев его острая форма переходит в хроническую, хотя внешних признаков заболевания может и не быть.

Самое тяжёлое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза.

Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом C. К этому осложнению могут также привести гепатит B в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие циррозa создает препятствия для нормального кровотока в печени. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени - асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который внешне проявляется увеличением живота в размерах.

Иногда у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше [5].

1.5 Лечение хронического гепатита

В период обострения гепатита больному показаны госпитализация с назначением постельного режима до момента улучшения состояния, ограничение физических нагрузок. Категорически запрещается употребление алкоголя. Противопоказаны вакцинации, физиотерапевтические процедуры, инсоляция. Запрещается работа, связанная с профессиональными и бытовыми вредными факторами, например, с хлор- и фосфорсодержащими соединениями и другими гепатотропными ядами.

Больному рекомендуется 4-5-разовое питание и соблюдение полноценной диеты, содержащей 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400- 500 г углеводов. Запрещается употребление жирной, острой, жареной пищи. При наличии анорексии показано зондовое питание.

---

Исключение приема лекарств, метаболизирующихся в печени.

При лечении хронических вирусных гепатитов необходимо учитывать этиологию и фазу развития вируса.

Этиотропная противовирусная терапия гепатита В проводится а-интерфероном в сочетании с ламивудином. а-Интерферон обладает противовирусной активностью, прекращает репликацию, но не элиминирует вирусы гепатита.

В фазу репликации вируса рекомендуется: а-интерферон 5 млн МЕ/сут подкожно, ежедневно или 10 млн МЕ 3 р/нед, в течение 4-6 мес. Если HBEAg в крови отсутствует (вариант «^reco^-мутант), курс лечения должен быть длительным - 12 мес.

При возникновении рецидива проводят повторный курс лечения а-интерфероном, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы.

В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита В применяют пероральные аналоги нуклеозидов (ламивудин), который принимают в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Однако на поздних сроках лечения ламивудин может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чем свидетельствует нарастание уровня АЛТ и появление ДНК вируса гепатита B в сыворотке крови.

Противовирусная терапия при хроническом вирусном гепатите С показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует РНК вируса гепатита С, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжелого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными показателями функции печени [7].

Для лечения хронического вирусного гепатита С обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон-а-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином (1-й генотип, менее 75 кг 1000 мг/сут, более 75 кг - 1200 мг/сут, при не- 1-ом генотипе вируса гепатита С - 800 мг/сут) или пегинтерферон-а-2Ь по 1,5 мг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином. Дозировка зависит от массы тела пациента (менее 65 кг - 800 мг/сут, 65-80 - 1000 мг/сут, 86-105 - 1200 мг/сут, более 105 кг - 1400 мг/сут).

При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 1-го генотипа, комбинированную терапию проводят 12 мес. При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипов, продолжают 6 мес.

Эффективность комбинированной терапии (устойчивый вирусологический ответ, стойкое исчезновение РНК вируса гепатита С) в среднем составляет 40-50 % (20-30 % при заражении вирусом гепатита С генотипа 1, 60-70 % - вирусом гепатита С генотипов 2 или 3).

Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболевания. При оценке целесообразности лечения больных хроническим вирусным гепатитом С следует учитывать многочисленные факторы, включая генотип вируса, вирусную нагрузку, наличие фиброза печени, мотивацию, возраст и вес больного, наличие сопутствующей патологии и т. д.

---

В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии преднизолоном (30-40 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей - 15-20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению цитостатиков (азатиоприна).

Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения приема алкоголя. Больному назначается полноценная диета по типу 5-го стола до 3000 ккал/сут с содержанием белка 1-1,5 г/кг.

При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5 % по 5 мл 1-2 р/сут, витамины группы В. При анорексии проводят зондовое энтеральное питание или осуществляют внутривенное введение аминокислотных смесей.

При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 750-1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. При начальных явлениях печеночной энцефалопатии назначается адеметионин.

На ранних стадиях развития болезни при условии воздержания от алкоголя в течение нескольких лет наступает практически полное излечение с нормализацией всех показателей.

Лечение лекарственного гепатита сводится к отмене препарата, вызвавшего хронический гастрит. При наличии кожного зуда вследствие холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота по 750-1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 р/сут до достижения клинико-лабораторного эффекта [6].

1.6 Профилактика хронического гепатита

Снижение заболеваемости гепатитами является одной из актуальнейших проблем в мире, что связано с широким распространением этих инфекций. Профилактика гепатита в сложившихся условиях приобретает немаловажное значение. Комплексный подход к предупреждению заражения гепатитом позволяет не только избавить от проблемы, как заболевание печени, но и сохранить жизнь. Соблюдение этих правил поможет предупредить вас от заражения гепатитом:

1. На сегодняшний день самый доступный и надежный способом профилактики  является проведение вакцинации. Вакцинация новорожденных проводится с 1984 года более чем в 100 странах мира.  Существуют вакцины против гепатитов А и В. Вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь прививок. Вакцина вводится внутримышечно (в дельтовидную мышцу) по схеме 0-1-6, т.е. дважды с интервалом в 1 месяц и последующей ревакцинацией через 6 месяцев после первого введения вакцины. Выработка антител наблюдается у 94% вакцинированных. Кроме того вакцинация против гепатита В внесена в программу приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2006-2007 годы с целью не только снизить частоту новых случаев инфицирования, но и заметно уменьшить число отдаленных последствий инфекции вирусом гепатита В.

---

2. Во избежание инфицирования членов семьи необходимо соблюдение элементарных правил личной гигиены - индивидуальное пользование зубной щеткой, бритвенным станком, маникюрными принадлежностями, полотенцами. Необходимо оградить детей от контакта с этими предметами.

3. Применение барьерных средств контрацепции (презервативов) обязательно лицам с частой сменой половых партнеров. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен. Избегайте беспорядочных половых связей, потому что использование презерватива не дает 100% защиты от инфекций передаваемых половым путем.

4. Никогда не употребляйте наркотики. Ведь помимо вреда, наносимого вашему организму, употребление наркотиков, особенно инъекционным способом, увеличивает риск заболеть такими страшными заболеваниями как СПИД и инфекционный гепатит. Если Вы не можете отказаться от них и выйти из зависимости, никогда ни с кем не делите иглы, шприцы, растворы и любые подобные приспособления, и не пользуйтесь чужими. Также старайтесь не злоупотреблять алкоголем, потому что более тяжелое течение и чаще неблагоприятный исход имеют острые и хронические вирусные гепатиты, которые развиваются на фоне злоупотребления алкоголем, так как изначально функция печени нарушена под действием токсического действия алкоголя.

5. Если Вы – медицинский работник, то Вам следует всегда соблюдать технику безопасности, особенно при работе с любыми острыми предметами. Пройти вакцинацию против гепатита В.

6. Если Вы пришли в медицинское учреждение или стоматологический кабинет, смотрите, чтобы все потенциально опасные манипуляции выполнялись в перчатках и только одноразовыми инструментами.

7. Хорошо подумайте, прежде чем пойти и сделать татуировку или пирсинг, и смотрите – куда и к кому Вы идете. Мастер должен работать в перчатках и одноразовыми стерильными инструментами [18].

Глава II Сестринская помощь при хроническом гепатите

2.1 Особенности сестринского процесса при хроническом гепатите

Сестринский процесс — это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих у него проблем.

Цель этого метода:

1.Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.

2.Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.

---